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Morfovirtual 2018

 

ENFERMEDADES ASOCIADAS  EN NIÑOS SOBREPESO Y OBESOS Y SÍNDROME DE  RESISTENCIA A LA INSULINA

Autores: Est. Yazmin de la C. Torres Brito1 , Est. Lázaro Pérez Hernández2, Dr. Generoso Torres Fuentes3, Dra. Belkis Brito Herrera4, Dr. Nestor J.Ojeda5.

Estudiante 5to año de medicina, AA Endocrinología

Estudiante 5to año de medicina, AA Ginecología y Obstetricia

Especialista 2do Grado Urología, Prof Auxiliar, Inv Agregado, Hospital Docente Leopoldito Martínez, San José de las Lajas

Especialista 2do Grado MGI y Pediatría, Prof Auxiliar, Inv Agregado, Hospital Docente Leopoldito Martínez, San José de las Lajas

Residente 3er año Cirugía,  Hospital Docente Leopoldito Martínez, San José de las Lajas

Facultad de Ciencias Médicas de Mayabeque
Hospital General Docente “Leopoldito Martínez”
Provincia: Mayabeque. Cuba

INTRODUCCIÓN:

El síndrome metabólico o síndrome de resistencia a la insulina es la plaga del siglo XXI en los países desarrollados y es conveniente conocer sus causas. (1,2)
El síndrome de resistencia a la insulina ha pasado a ser hoy en día, uno de los factores etiológicos más importantes tanto de morbilidad, como de mortalidad a nivel mundial, debido a su asociación con obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia, arteriosclerosis y el desarrollo de diabetes mellitus (DM) tipo 2 (1,3).
En las últimas décadas se ha visto surgir una enorme proporción de niños y adolescentes con síndrome de resistencia a la insulina o síndrome X o síndrome metabólico.
La obesidad infantil ha adquirido proporciones epidémicas a nivel mundial, actualmente se describen 22 millones de niños con sobrepeso.
En Estados Unidos la cifra de los niños obesos se ha duplicado en las últimas tres décadas, sobre todo en los de la raza negra donde se observa que 21,5 % de ellos presentan sobrepeso y  los de origen latino-americano nacidos en este pais, el  21,8 % son obesos. También es notorio que adolescentes de algunas tribus indígenas norteamericanas como son los indios Pimas, la obesidad, la resistencia a la insulina y la DM tipo 2 se presenta en un porcentaje mucho mayor que en aquellos de origen caucásico (3,4).
La asociación de obesidad, dislipidemia, ateroesclerosis, hipertensión arterial y DM tipo 2, resultan en una reducción en el pronóstico de vida, mientras que otras características asociadas al síndrome metabólico, como lo son hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos, fertilidad y cambios en la imagen corporal van afectar la salud y la calidad de vida.
En la mayoría de los casos el síndrome metabólico se inicia con aumento de peso corporal, hiperinsulinismo y dislipidemia, progresando posteriormente a un estado de hiperglicemia pospandrial (intolerancia glucosada, descrita como curva de tolerancia anormal) y finalmente a una hiperglicemia en ayunas, estableciéndose una DM tipo 2. Todo lo descrito anteriormente predispone a esteatosis hepática y complicaciones micro y macrovasculares (5).
El desarrollo del síndrome metabólico y posteriormente las complicaciones cardiovasculares y la diabetes tipo 2, están determinadas por una interrelación entre factores genéticos y ambientales, donde el tipo de nutrición juega un papel predominante y por ende la obesidad infantil y la del adolescente es determinante en el desarrollo de esta enfermedad.
El hecho de que en las últimas décadas se ha visto un aumento dramático de obesidad y a la par de resistencia a la insulina, hace pensar que el factor ambiental juega un papel fundamental y esto último es debido al incremento de alimentos con alto contenido de carbohidratos y grasa, junto con una disminución de la actividad física (6,7).
La predisposición genética a la obesidad resulta en un aumento de la habilidad del individuo a almacenar exceso de tejido graso y a la vez ahorrar en catabolismo proteico favoreciendo la sobrevivencia en tiempos de hambruna. La genética también influye en la distribución de la grasa corporal, sobre todo en la grasa intraabdominal, composición corporal, metabolismo basal, actividad lipoprotéica e incluso en la inducción de hábitos alimenticios.
Las personas con síndrome de resistencia a la insulina, pueden presentar simultáneamente otros problemas de salud, como por ejemplo, elevados niveles de colesterol y triglicéridos en la sangre, sobrepeso, obesidad e hipertensión  por lo que estas personas tienen un alto riesgo de tener ataques al corazón y accidentes cerebro-vasculares, entre otras consecuencias devastadoras para su salud. (5,7)
Por esa razón, es importante la detección a tiempo de la resistencia a la insulina o de sus factores de riesgo. En el pasado reciente los médicos no chequeaban el grado de “sensibilidad a la insulina” de sus pacientes y se enteraban de las consecuencias del problema, cuando ya los daños estaban presentes.

El síndrome plurimetabólico se caracteriza por un conjunto de desajustes o signos en nuestro metabolismo:

Hiperinsulinismo o resistencia la insulina (nuestra insulina no es eficaz aunque esté en gran cantidad) que puede terminar con desajustes en la glucosa (diabetes)

Hipertensión arterial.

Colesterol y/o triglicéridos.

Obesidad (especialmente alrededor de la cintura)

Si la insulino resistencia no es tratada a tiempo, el riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2 será muy elevado. Se calcula que las personas que presentan “Hiperinsulinemia” como consecuencia de la insulino resistencia desarrollarán Diabetes en menos de 10 años. (8,9)
La Diabetes es considerada la “nueva epidemia a nivel mundial”, actualmente existen 249 Millones de personas con Diabetes en el mundo, más de 50 Millones son Hispanos y en Estados Unidos hay más de 20 Millones  y de no hacer algo urgentemente, este problema se escapará de las manos de las autoridades sanitarias y los gobiernos de todos los países, ocasionando efectos devastadores en la humanidad. (13)
Se calcula que 1 de cada 4 personas en el mundo tiene “Síndrome de Resistencia a la Insulina” 50% de las personas obesas son insulino resistentes y en Estados Unidos más de 80 Millones de personas tiene “resistencia a la insulina”.
Estudios realizados en niños y adolescentes obesos han mostrado claramente como los cambios introducidos en las definiciones de SM determinan de forma importante la prevalencia de la enfermedad, que oscilaría entre el 15 y el 50% en función de los criterios utilizados. Además, dado que el SM está directamente relacionado con la obesidad, la prevalencia de aquel aumenta a medida que aumentan la prevalencia y la intensidad de la obesidad. (10-12)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha pronunciado sobre la obesidad y la califica como  una enfermedad de proporciones epidémicas. (22).

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

Existe  carencia de conocimientos en la población de que el síndrome de resistencia a la insulina ha pasado a ser hoy en día, uno de los factores etiológicos más importantes tanto de morbilidad, como de mortalidad a nivel mundial, debido a su asociación con obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia, arteriosclerosis y el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Así como poca información por parte del equipo de salud de los niños obesos con enfermedades asociadas como el síndrome de resistencia a la insulina.
Para dar respuesta al objetivo trazado les proponemos las siguientes interrogantes:

¿Cuáles son los principales factores de riesgo que inciden en la obesidad del adolescente?

¿Cuáles son aquellas enfermedades que se asocian a la obesidad en la población a estudiar?

JUSTIFICACION:
Debido a que el Síndrome de Resistencia a la insulina ocasiona serios problemas de salud y sus síntomas por lo general pasan inadvertidos, es muy importante conocer los factores de riesgo. Las personas con síndrome de resistencia a la insulina pueden presentar simultáneamente otros problemas de salud, como por ejemplo, elevados niveles de Colesterol y triglicéridos en la sangre, sobrepeso, Obesidad e Hipertensión  por lo que estas personas tienen un alto riesgo de tener ataques al corazón y accidentes cerebro-vasculares, entre otras consecuencias devastadoras para su salud.

El hecho de conocer los factores de riesgo de Síndrome de Resistencia a la insulina,  da la posibilidad de modificarlos a través de acciones  de salud, y  así a disminuir  su  incidencia  y  morbilidad.
El síndrome metabólico ha pasado a ser uno de los problemas mayores de salud pública de estos tiempos por lo que estamos motivados a determinar como se comporta el mismo en la población pediátrica y por esta razón  realizamos este proyecto de investigación. 

 OBJETIVOS:

GENERAL:

Determinar la presencia del síndrome de resistencia a la insulina y las enfermedades asociadas en un grupo de niños sobrepeso y obesos.

ESPECÏFICOS:

Identificar las características socio-demográficas de los niños estudiados.

Identificar estilos de vida de los sobrepeso y obesos.

Determinar  las características clínicas de  los niños sobrepeso y obesos.

Identificar los factores de riesgo y enfermedades asociadas.

Determinar la relación entre los sobrepeso y obesos y la presencia del síndrome de resistencia a la insulina.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de corte transversal en 45 niños  de 5 a 19 años de edad, pertenecientes a los consultorios del Médico de la Familia 1, 2, 3, 4, 5 y 6, del Policlínico Universitario “Felo Echezarreta” de San José de las Lajas, Mayabeque, en el período comprendido de enero a diciembre de 2017 donde se aplicaron encuestas y se recogieron datos acerca de las características y estilos de vida de la población.

CRITERIOS DE INCLUSIÖN:

Tener más de 5 y hasta 19 años de edad.

Tener diagnóstico de sobrepeso y obesidad.

Pertenecer  al CMF 1, 2, 3, 4, 5 ó 6.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

No estar de acuerdo la mamá del niño en participar en la investigación.

No tener diagnóstico de sobrepeso y obesidad.

No pertenecer  al CMF 1, 2, 3, 4, 5 ó 6.

Síndrome metabólico, definición pediátrica:

Obesidad IMC> 97 percentil para edad y sexo.

Obesidad central: índice cintura cadera > 90 percentil para edad y sexo.

Triglicéridos > 110 mg/dL.

HDL-colesterol< 40 mg/dL.

Tensión arterial sistólica-diastólica > 90 percentil según edad, sexo y talla

Trastorno del metabolismo de los carbohidratos (glucosa de ayuno alterada [GAA], tolerancia a la glucosa alterada [TGA], DM 2).

La presencia de 3 o más criterios definen el diagnóstico.
RECOLECCIÓN  DE DATOS
Se confeccionaron Planillas Recopiladoras de Datos  donde se plasmaron  el nombre y los apellidos de los niños estudiados,  la edad, el sexo,  su valoración  nutricional, resultados de exámenes complementarios,  los factores de riesgo y las enfermedades asociadas.
Para dar salida a los objetivos se estudiaron las variables siguientes:

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
Con el paquete estadístico SPSS Versión 10.0 en ambiente Windows se creó una base de datos utilizando como fuente la Planilla Recopiladora de Datos, los resultados se presentan en forma tabular, para los análisis estadísticos utilizó la estadística descriptiva mediante la cual  se determinará la frecuencia de aparición de cada variable evaluada.
Los resultados se volcaron en tablas para su mejor comprensión y análisis. Se escribió el informe final  utilizando Microsoft Office en ambiente Windows XP 2007.

ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN:
Para la realización de la investigación es necesaria las consideraciones éticas por lo que se tuvieron en cuenta los siguientes elementos: A cada mamá se le explicó la importancia y objetivos del estudio para poder participar en la investigación (forma verbal), y se les llenó el consentimiento informado del paciente (forma escrita) como constancia de la voluntad del paciente a participar en cada línea de investigación. Preservamos siempre la integralidad física, psicológica y social del objeto de estudio, el carácter confidencial de la consulta, encuesta o entrevista y la buena relación médico paciente.

 

RESULTADOS:
TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EDAD, SEXO Y GRADO DE OBESIDAD.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: Encuestas

TABLA 2. PROCEDENCIA

 

Fuente: Encuestas

TABLA 3. SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS PRESENTE EN LOS PACIENTES.

Fuente: Encuestas

TABLA 4. DETERMINAR FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE SÍNDROMES DE  INSULINO   RESISTENCIA EN ESTOS PACIENTES.

Fuente: Encuestas

TABLA  5.ENFERMEDADES ASOCIADAS ENCONTRADAS LOS PACIENTES DE LA MUESTRA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente. Encuestas

TABLA 6. RELACIÓN DE OBESIDAD Y SÍNDROME DE INSULINORRESISTENSIA

Fuente: Encuestas

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS:

TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÜN EDAD, SEXO Y GRADO DE OBESIDAD.

Como se observa en la tabla 1, en relación al sexo, según el estado de nutrición, expresado en 2 categorías: con sobrepeso corporal y obesidad se encontró predominio del sexo femenino con obesidad que representan un 26.7%, en la edad de 10 a 19 años.

TABLA 2. PROCEDENCIA

En la tabla 2, en  relación a la procedencia de los niños estudiados,   predomina el área rural sobre el área urbana, que representa el 66.7 % los que procedían de zonas rurales y solo el 33.3 % de áreas urbanas.

TABLA 3. SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS PRESENTE EN LOS PACIENTES.

En la tabla 3 mostramos diferentes signos encontrados en algunos pacientes de la muestra tanto en los sobrepesos como en los obesos, siendo el más frecuente la acantosis nigricans con el 22.2 %, seguido por la adipomastia con el 15.6 %. Los menos frecuentes encontrados fueron el hirsutismo con 8.9%, la ginecomastia con 6.7% y el síndrome ovario poliquístico con 4.4 %. Estos datos se corresponden con la obesidad que presentaban los mismos y siendo más frecuentes en el sexo femenino.

El tejido graso se considera en la actualidad como un órgano endocrino, con una producción de hormonas y citoquinas cada vez más amplia (leptina, resistina, adiponectina, interleukina-6, TNF-alfa, visfatina, etc.), factores que la relacionan de una manera más directa con alteraciones de la función metabólica. La obesidad abdominal, asociada entre el sobrepeso y la obesidad, juega un rol potencial en el síndrome metabólico, y ha sido asociada con un 70 % de incremento de los niveles de micro albuminuria (MA), comparados con pacientes normopesos. (27,41)

La obesidad abdominal es frecuentemente acompañada no solo de hipertensión, sino además de hipertrigliceridemia, bajos niveles de colesterol trasportado por lipoproteínas de alta densidad (HDL-c), inflamación y estado protrombótico. Los cambios metabólicos son reflejo o consecuencia de la resistencia a la insulina y su interacción con la obesidad. La presencia de estas alteraciones definen al síndrome metabólico, que está caracterizado por la presencia de 3 de las 5 características mencionadas: obesidad abdominal, intolerancia a la glucosa, hipertensión, hipertrigliceridemia y bajos niveles de HDL-c (24,36).

TABLA 4. DETERMINAR FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE SÍNDROMES DE  INSULINO   RESISTENCIA EN ESTOS PACIENTES.

Como nos muestra la tabla 4, el alto peso al nacer se relacionó con mayor frecuencia en los adolescentes obesos representando un 13.3%. Los adolescentes que no recibieron lactancia materna exclusiva hasta el 6to mes representaron un 22.2% con obesidad y en cuánto al sedentarismo representó un 31.1% con obesidad.

El bajo peso al nacer está más relacionado con la disposición central de la grasa u obesidad central, en forma de manzana, la que a su vez se relaciona más con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Estudios epidemiológicos han demostrado que existe una relación directa y positiva entre el peso al nacer y el índice de masa corporal en la vida futura. La rápida ganancia de peso durante la lactancia está relacionada con obesidad en etapas más tardías de la infancia.  (4)

En un trabajo observacional en el que se evaluó el grado de actividad física en niñas durante la adolescencia se observó que desde los 8 a los 18 años de edad ésta caía estrepitosamente, llegando el sedentarismo a más de un 50% al final del seguimiento. En este estudio los predictores más importantes del descenso en la actividad física fueron el bajo nivel educativo de los padres, el IMC elevado, el embarazo y el tabaquismo. (4).

La magnitud del problema se comprende al tener en cuenta que el síndrome metabólico se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI. La morbilidad y mortalidad prematuras que acarrea podrían desequilibrar, según algunos autores, el presupuesto sanitario de muchos países desarrollados o en vías de desarrollo, y nuestro sistema de salud no quedaría exento. Los factores de riesgo que conforman el síndrome metabólico están asociados con una futura enfermedad cardiovascular en adultos. Morrison y otros (39.40) reportaron que el síndrome metabólico pediátrico predice enfermedad cardiovascular durante los subsecuentes 25 años de vida. Sus resultados ponen a la luz la importancia de intervenciones preventivas en la infancia e inicio de la vida adulta, particularmente con la ganancia de peso y el control de IMC.

En las últimas décadas varios factores determinaron el sedentarismo en niños y adolescentes. El deporte vivido como un espectáculo y no como una actividad física recreativa y el avance de la tecnología que involucra a los juegos de video se cuentan entre las causas más importantes. Los niños norteamericanos de entre 8 y 18 años de edad invierten un promedio de 7.5 horas diarias en actividades sedentarias como mirar televisión, utilizar computadoras o juegos de video; solo el 28% de los adolescentes de las escuelas secundarias de EE.UU. practica actividad física en forma regular (39).

La prevención primaria constituye el aspecto fundamental en el tratamiento del síndrome metabólico, por lo que se deben tratar los distintos factores de riesgo que lo definen (40). No es suficiente tratar por separado cada componente del síndrome. Es preciso que mediante programas específicos se logre de manera inicial disminuir las tasas crecientes de obesidad. Deben promoverse modificaciones en el estilo de vida, lo cual incluye dietas balanceadas, aumento de la actividad física y equilibrio en el aspecto psicosocial (41).

La combinación de exceso en la ingesta de alimentos poco saludables y falta de actividad física contribuye al padecimiento de síndrome metabólico en niños.

TABLA  5. ENFERMEDADES ASOCIADAS ENCONTRADAS LOS PACIENTES DE LA MUESTRA.

En la tabla 5 se mostró que la hipercolesterinemia fue la enfermedad que se encontró con mayor frecuencia con 22.2 %, seguida por la muestra de HTA  con un 11.1 % y Diabetes Mellitus con un 8.9 %.
La hipertensión primaria en la niñez está usualmente caracterizada por hipertensión ligera con frecuencia asociada a una historia familiar positiva de hipertensión arterial o enfermedad cardiovascular. En estos niños se encuentra frecuentemente historia familiar de hipertensión arterial u obesidad. (7,24).
Un factor que contribuye a la aparición del síndrome en la infancia es el moderno entorno “obesógeno”, que incluye la ingesta de alimentos con alto contenido en ácidos grasos saturados, sodio, azúcar y el reemplazo de actividades físicas por actividades ociosas; también, las afecciones prenatales y en los primeros años de vida, la diabetes materna, el bajo peso al nacer, los factores genéticos y socioeconómicos podrían aumentar el riesgo futuro, predisponer al niño a la obesidad, a trastornos de la glucosa en sangre, y, de hecho, al síndrome metabólico.
Los datos procedentes del grupo de edad de 12 a 19 años del Tercer Estudio sobre Salud Nacional y Examen de la Nutrición (NHANES III), que utilizó los criterios del Panel de Tratamiento de Adultos (ATP) modificados para adolescentes, reveló que alrededor del 10 % de los pacientes tenían el síndrome, y mostró además que su prevalencia varía entre individuos con alteraciones del metabolismo glucídico, y que oscila entre el 20-30 %.
La presencia de obesidad, apreciable a simple vista en el momento de la consulta pediátrica, debe inducirnos al estudio y tratamiento de la misma y a buscar la presencia de los componentes del síndrome metabólico en este grupo de pacientes, para su tratamiento temprano, previniendo así de forma mucho más precoz y efectiva la enfermedad cardiovascular, ACV, diabetes en la vida adulta ya que estaríamos tratando los factores de riesgo antes de que produzcan un daño irreversible. (36)
Para la identificación del síndrome metabólico en la infancia es necesaria una herramienta de diagnóstico clínicamente accesible, que permita la detección precoz, el tratamiento oportuno en forma de intervención sobre el estilo de vida, y la farmacoterapia. Es probable que estas acciones ayuden a minimizar el impacto de la enfermedad cardiovascular y la DM 2, y reduzca, además, discapacidades en la edad adulta. (40).

TABLA 6. RELACIÓN DE OBESIDAD Y SÍNDROME DE INSULINORRESISTENSIA
En la tabla 6 se muestran las variables bioquímicas determinadas en ambos grupos. Los niveles de colesterol, triglicéridos, glucemia, fueron significativamente más elevados en el grupo de obesos.
Obtuvimos que el 100% de  los pacientes presentan alteraciones en dichos parámetros, esto unido a los otros criterios para el diagnóstico de síndrome metabólico, dando como resultado que el colesterol fue el que más estuvo alterado representando un 44.4%, luego le sigue la glucemia que representó un 33.3% y por último los triglicéridos con un 28.9%.
Los hallazgos en la analítica sanguínea de los obesos permitieron la identificación de factores de riesgo cardiometabólicos en este grupo de estudio. En diferentes investigaciones sobre obesidad en población adulta, el reporte de factores de riesgo cardiometabólicos alcanza una prevalencia significativa, no sucede así cuando se realiza este análisis en población pediátrica. Se considera que esto se debe a que las complicaciones de la obesidad, frecuentemente tardan años en desarrollarse, y los cambios del IMC ocurren durante toda la infancia. (6).
El Síndrome Metabólico fue conocido inicialmente como síndrome X, síndrome de resistencia a la insulina o síndrome de Reaven. Este síndrome se caracteriza por una disminución de la sensibilidad a la insulina, junto con obesidad (central), dislipidemia, hiperglicemia, hipertensión arterial, inflamación crónica y mayor propensión a la enfermedad trombótica (3).
La fisiopatología del síndrome ha sido cuestionada en su definición. Se ha descrito a la insulinorresistencia como el pilar para el desarrollo de las alteraciones que conforman el mismo, como son el aumento de la presión arterial, elevación de la glicemia de ayunas, aumento de triglicéridos, disminución del colesterol HDL, así como una condición de obesidad abdominal. La relación entre obesidad abdominal e insulinorresistencia ha sugerido a la primera como origen o factor desencadenante del síndrome. Nos referimos a la obesidad abdominal u obesidad central como un incremento del perímetro abdominal, lo cual representa una medida indirecta del aumento de grasa visceral. (32,33)

 

CONCLUSIONES:

El mayor porcentaje de sobrepeso y obesidad correspondió al sexo femenino, con una diferencia significativa con relación al sexo masculino.

El signo más frecuente encontrado fue la acantosis nigricans seguido por la adipomastia. Los menos frecuentes encontrados fueron el hirsutismo, la ginecomastia y el síndrome ovario poliquístico.

El alto peso al nacer, no Lactancia Materna Exclusiva hasta el 6to mes y el sedentarismo fueron factores de riesgo importantes en la obesidad  y el síndrome metabólico.

La hipercolesterolemia fue la alteración metabólica que se encontró con mayor frecuencia asociada a la obesidad seguida por la hipertensión arterial y diabetes Mellitus tipo 2.

Un grupo de adolescentes obesas de nuestro estudio fueron las que tuvieron el diagnóstico de síndrome metabólico o de insulino resistencia.

RECOMENDACIONES:

Resulta fundamental detectar, desde edades tempranas, el sobrepeso y la obesidad, evaluar la presencia de factores de riesgo y tratarlos oportunamente, así como fomentar estilos de vida saludables que beneficiarán la futura salud de los jóvenes y adultos.

 

Realizar charlas educativas con los padres para que comprendan que la obesidad es una enfermedad y es importante prevenirla para evitar sus complicaciones.

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