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IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO DEL PRIMER PROGRAMA NACIONAL DE VACUNACIÓN EN CUBA

Autores: Lázaro Roque Pérez1, Ileana García López2, Carmen Rosa Carmona Pentón 3, Claribel Plaín Pazos4.

1 Estudiante de 4to año de Medicina. Alumno Ayudante en Dermatología. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Filial de Ciencias Médicas “Lidia Doce Sánchez”. Villa Clara. Cuba. E-mail: lazarorp@undoedu.vcl.sld.cu 2 Máster en Educación Universitaria en Ciencias de la Salud. Licenciada en Historia. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Filial de Ciencias Médicas “Lidia Doce Sánchez”. Villa Clara. Cuba. 3 Especialista de II grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Filial de Ciencias Médicas “Lidia Doce Sánchez”. Villa Clara. Cuba. 4 Especialista de II grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Filial de Ciencias Médicas “Lidia Doce Sánchez”. Villa Clara. Cuba. 

Introducción
Desde tiempos coloniales en Cuba se realizan actividades de Higiene y Epidemiología. Ejemplo de ello es la primera acción de vacunación contra la viruela, liderada por el Dr. Tomás Romay Chacón en 1802, y la presentación en la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, de la doctrina del Dr. Carlos Juan Finlay, quien identificó al mosquito casero Culex fasciatus, conocido actualmente con el nombre de Aedes aegypti como el vector transmisor de la fiebre amarilla. Estos últimos hallazgos permitieron alcanzar la erradicación de la terrible enfermedad en Cuba a inicios de la etapa neocolonial (1).
Durante los tiempos neocoloniales, si bien se tomaron medidas que revirtieron el deplorable estado higiénico-epidemiológico dejado por España cuando se retiró de Cuba y se hicieron grandes aportes a la salud; el servicio salubrista se mantenía deficiente pues existía una precaria asistencia hospitalaria, a predominio de la medicina privada. Esto constituyó una arista del enorme sufrimiento que padecía el pueblo de Cuba, que condicionó un movimiento político revolucionario encabezado por Fidel Castro Ruz, que dio pie, en 1953, al asalto a los cuarteles Moncada y Carlos Manuel de Céspedes. 
Durante la defensa, en el juicio efectuado tras las acciones, Fidel convierte el mismo en tribuna de denuncia del corrupto gobierno, exponiendo el programa a seguir, en caso de que triunfaran las acciones revolucionarias. Este hecho quedó registrado como la Causa número 37 de 1953 y posteriormente conocido como “La historia me absolverá”. Dentro del mismo queda expresado el Programa del Moncada (2). En su defensa Fidel dijo: “De tanta miseria solo es posible librarse con la muerte; y a eso sí los ayuda el Estado: a morir. El noventa por ciento de los niños del campo está devorado por parásitos que se filtran desde la tierra por las uñas de los pies descalzos. (…) El acceso a los hospitales del Estado, siempre repletos, solo es posible mediante la recomendación de un magnate político que le exigirá al desdichado su voto y el de toda su familia para que Cuba siga siendo igual o peor” (3).
Y es que era una realidad: en la Isla existían numerosas enfermedades infectocontagiosas con altos índices de incidencia dado por ese descuido del Estado con respecto a la situación de salud del pueblo. Entre 1945 y 1958 se reportaron 8 030 casos de paludismo y la poliomielitis anterior aguda con su grave estela de secuelas e invalidez, afectó con más de media decena de brotes epidémicos a la población infantil cubana desde el primer brote en 1909 (4). 
Afortunadamente el triunfo revolucionario del 1ro de enero de 1959, significó en la historia cubana la terminación para siempre de cuatro siglos y medios de dominación colonial y neocolonial, de opresión de las masas trabajadoras y del pueblo; de hambre, desempleo, discriminación, atropellos, crímenes e ignorancia. Comenzó ese día para el pueblo cubano un movimiento de cambios políticos, económicos y sociales que, paulatinamente, fue fortaleciendo el sector de la salud, cuyo desarrollo se fue forjando a pesar de la hostilidad que todas estas transformaciones despertaron en el gobierno de los Estados Unidos.
El fortalecimiento del sector salud se caracterizó por la atención diferenciada y priorizada a todos los problemas de la salud pública, por un cambio de visión en el enfoque de las estrategias de salud, el fortalecimiento de la prevención de las enfermedades y por llevar la cobertura sanitaria a todo el país (4). Esto se vio reflejado en una serie de medidas tomadas y programas trazados para disminuir y/o eliminar todas las enfermedades que a lo largo de la historia cubana afectaron a la población a forma de epidemias o que constituían problemas de salud; en donde resaltan las campañas de vacunación que se realizaron como parte del Programa Nacional de Vacunación creado en 1960. Esto hizo que paulatinamente el panorama epidemiológico de la Isla cambiara, pues lo que se hacía se consolidaba con el tiempo, haciendo que la Revolución Cubana se convirtiera, además, en una revolución epidemiológica.
En consonancia con lo anterior los autores se proponen describir las transformaciones epidemiológicas que trajo consigo el primer Programa Nacional de Vacunación (1960-1997) en Cuba.

Desarrollo
Con el advenimiento de la Revolución Cubana, la alta dirigencia de salud da forma al nuevo y primer Programa Nacional de Vacunación. Este inició sus funciones en 1960 y puso en práctica un esquema ampliado y enriquecido con el tiempo, a medida que se incorporaban  nuevos preparados vacunales. Este primer programa estuvo vigente hasta 1997 (5).
Esta medida daba cumplimiento a la nueva línea que siguió el Sistema Nacional de Salud: la prevención. De esta forma se mejoraba la situación epidemiológica al evitar la aparición de enfermedades potencialmente epidémicas y a la vez se reducían los gastos en salud pues se evita la inversión en tratamientos, hospitalización y rehabilitación, solo se invierte en la vacuna.
La primera gran acción del Programa Nacional de Vacunación fue la Campaña Nacional de Vacunación Antipoliomielítica (5).
La poliomelitis, también conocida como parálisis infantil o simplemente como polio, es una enfermedad infecciosa de etiología viral, muy contagiosa, caracterizada por la afectación principal de las neuronas de la médula espinal, que se manifiesta con parálisis flácida asimétrica (6).
Esta era una enfermedad con un gran impacto social, además de un problema epidemiológico entre la población infantil del país. Eran muy dramáticas las secuelas paralíticas y de deformidades neurolocomotoras que producía, además de su elevada mortalidad. La reportó en Cuba, por vez primera, el doctor Francisco Cabrera Saavedra al final de la dominación española, pero fue en 1906, en Isla de Pinos, que se vio el primer brote, importada de los Estados Unidos, por colonos allí residentes (4).
La primera epidemia se reportó en Las Villas en 1909, con una incidencia de 200 casos y 8 % de mortalidad; se hizo endémica en todo el país con epidemias periódicas de una variabilidad estacional de cinco años, aproximadamente. Así, las principales fueron las de 1934-1935, 1942-1943, 1946-1947 y 1952-1954. La epidemia de 1934 reportó 484 casos con 18,8 % de mortalidad, de ellos 337 en La Habana. De los brotes estudiados, el de Santa Clara (1909) tuvo 200 casos; el del verano de 1942 al otoño de 1943, 594 casos y 58 fallecidos, mientras que el de 1952, 450 casos y 8 defunciones (4). Por tanto, las frecuentes repeticiones de la enfermedad a forma de epidemias, las consecuencias tan altas para la vida humana, si se tiene en cuenta que en su mayoría los afectados eran niños pequeños, y las secuelas que dejaba en los sobrevivientes, hicieron que la dirección del Ministerio de Salud Pública decidiera realizar una campaña de vacunación masiva contra la poliomelitis.
Después de llevar a cabo profundos estudios sobre la historia de la evolución y las características de la enfermedad en el país, se vacunó a la población infantil de cero a 14 años, con una vacuna oral tipo Sabin, de inocuidad probada y fácil administración por vía oral, la cual era de fabricación soviética. Fue la primera campaña de vacunación de cobertura nacional que se realizó en Cuba, donde se puso a la población en función de ella a través de la organización de masas: Comités de Defensa de la Revolución (CDR). Es importante recordar que dicha campaña tuvo una fuerte propaganda adversa patrocinada de forma insidiosa por los enemigos de la naciente Revolución, y fue una labor de convencimiento puerta a puerta la que se tuvo que hacer en sus inicios, hasta que los evidentes resultados positivos y el hecho de que los niños que se vacunaban se encontraban saludables y protegidos, destruyera por completo las maquinaciones contrarrevolucionarias al respecto (5).
El pueblo organizado a través de los CDR, no solo apoyó la administración de las vacunas a los niños sino que también enfrentó a la campaña norteamericana contra este proceso. Se provocó una movilización de las masas en toda Cuba, donde los medios de difusión jugaron un papel fundamental: la prensa escrita, la radio, boletines, entre otros, que lograron convencer a toda la población de la necesidad de la vacunación.
Esta primera campaña, realizada en mayo de 1962, alcanzó una cobertura de población vacunada del 85,4% de la programada. Hasta esa fecha se habían notificado 46 casos de la temible poliomielitis, con 7 fallecidos. A partir de ese momento no se reportaron más casos de fallecidos en el año. Posteriormente sólo se reportó un caso de polio aislado en los años 1963, 1964, 1970, 1971 y 1972. Desde mayo de 1962 no se reportó ningún caso de mortalidad. Las campañas se han mantenido durante todos los años siguientes como parte de la inmunización a la población infantil, y el país permanece libre de esta enfermedad (5). Se introdujo así, gracias a la Revolución Cubana, un cambio revolucionario en la epidemiología de la nación.
La difteria era otra de las enfermedades que había presentado brotes constantes desde principios del siglo XIX. Durante las guerras de independencia causó una gran mortalidad y en la primera mitad del siglo XX originó brotes frecuentes en todas las provincias (4). Esta enfermedad infecciosa, bacteriana, que afecta fundamentalmente a los niños, al triunfo de la Revolución era endémica en el país, con brotes epidémicos esporádicos, primordialmente en las capitales y en las regiones de La Habana, disminuyendo su importancia en las regiones rurales (7).
Entre 1959 y 1960 ocurre un aumento notable de la notificación de difteria, destacándose los años 1961 y 1962 como los de mayor incidencia, con 1 335 y 1 469 casos, respectivamente, para una tasa de 19,3 y 20,8 por 100 000 habitantes. Ante el incremento de la notificación de la enfermedad y de otras que afectan básicamente a la población infantil, el Gobierno Revolucionario realizó una campaña masiva de vacunación por todo el país contra la difteria, tétanos y tosferina, dirigidas principalmente a la población menor de 15 años, a finales de 1962 y comienzo de 1963 (7).
En 1960 se administraron 411 370 dosis de vacunas DPT (difteria, tosferina y tétanos) que al comparar con las 216 224 administradas en el quinquenio 1954-1959, muestra un incremento del doble en solo 1 año (8). Nada mejor que los números para ejemplificar. Realmente la Revolución Cubana demostraba su superioridad con respecto al anterior gobierno neocolonial: en tan solo un año hizo el doble, con menos recursos y mayores dificultades, que la administración que le precedió.
Como resultado de la nueva campaña de vacunación, a partir del año 1963 la tasa de incidencia de la difteria comienza a disminuir, para en 1971 hacerse cero, y en 1979, declararse erradicada la enfermedad en Cuba (7).
La infancia, como etapa vulnerable de la vida que es, fue una de las prioridades en la atención de salud en los primeros años de la Revolución y evidencia de esto son las diferentes campañas de vacunación que se desarrollaron, puesto que iban encaminadas a eliminar enfermedades que atacaban preferentemente a los niños. Esto fue favoreciendo la positiva transformación del cuadro de salud de niños y adolescentes; pero el Programa Nacional de Vacunación continuaba ampliándose.
A la par del Programa Nacional de Vacunación, en Cuba se desarrollaban otros programas de salud, entre estos el Programa de Control de la Tuberculosis, enfermedad esta que por décadas había azotado a la población cubana, sobre todo la rural.
Una importante medida del Programa de Control de la Tuberculosis fue el inicio de la aplicación masiva de la vacuna contra la tuberculosis (BCG), que se sucedió entre enero de 1959 y el 30 de junio de 1961. En ese período se aplicaron un total de 808 475 dosis en todo el territorio nacional, lo que significó una elevación importante del nivel inmunitario de los recién nacidos, dirigido a la disminución del riesgo de enfermar con formas graves en la población infanto-juvenil. Posteriormente, la vacunación BCG de la población infantil se extendió a todos los rincones y en los centros urbanos alcanzó más del 90 % de los nacidos vivos, y luego se incluyó en el Programa Nacional de Vacunación (9), enriqueciendo a este y logrando así incluir a la tuberculosis como otra enfermedad contra la que se inmuniza a la población desde los primeros momentos de la vida, de hecho es la BCG la primera vacuna que se administra a todo niño cubano.
Otras enfermedades de la infancia que desde siempre afectaron a la población cubana fueron el sarampión, la rubéola y la parotiditis (4).
El sarampión es una enfermedad viral, que desde que se produjo la primera epidemia en Cuba, en 1589, afectó permanentemente a la población infantil del país, produciéndose epidemias una vez cada siglo (4).
La vacunación antisarampionosa en Cuba se inició en 1971, con la aplicación de diferentes esquemas hasta 1989. Sus resultados permitieron reducir de forma considerable la mortalidad y alejar los brotes epidémicos. En octubre de 1989 se inició la vacunación con vacuna trivalente (sarampión-rubéola-parotiditis) al año de edad. En este año la cobertura con este tipo de vacuna, en los niños de 1 año de edad, alcanzó 96,9 %. Desde 1985 hasta 1990 no se registró ninguna defunción por sarampión. Asimismo, desde el año 1993 no se ha reportado ningún caso de sarampión, lo cual permite decir que se logró interrumpir el ciclo de la enfermedad en el país (10).
Por su parte la rubéola y la parotiditis se lograron eliminar del cuadro epidemiológico cubano desde 1995. Además, como las cohortes de mujeres en edades reproductivas ya están vacunadas se logró erradicar desde 1989 el síndrome de rubéola congénito, y la meningoencefalitis postparotiditis, gracias a la cobertura lograda con la vacunación entre la población susceptible (4).
Como parte de la atención integral a la mujer embarazada, esta recibe la vacunación antitetánica, con lo que se ha logrado eliminar desde 1972 una de las formas clínicas severas de una enfermedad tan terrible y mortal como el tétanos neonatal (4).
Por otro lado, los síndromes neurológicos infecciosos, aunque en la década de los sesentas tenía un bajo nivel de incidencia, hacia el final de los años setentas iniciaron una etapa epidémica que afectó a todo el país hasta finales de los ochentas. La mortalidad por esta dolencia sumó 1 881 defunciones, lo que constituyó un promedio anual de 178 en el período de 1980 a 1989 (4, 11).
Estos síndromes, que agrupan a un conjunto de enfermedades causadas por diversos agentes etiológicos, los cuales incluyen las meningoencefalitis bacterianas, las virales y la enfermedad meningococcica (4) fueron otro objetivo del Programa Nacional de Vacunación ya que son entidades prevenibles mediante la vacunación, aunque no totalmente, por lo que en este caso se buscó disminuir lo más posible la incidencia.
La vacuna cubana contra la meningoencefalitis tipo B, inició en 1988 como parte del esquema de vacunación. Primero se inmunizaron a millones de niños y luego a la población menor de 20 años. A partir de este control sobre el meningococo, el germen causal productor de meningoencefalitis bacterianas más importante fue el Haemofilus influenzae, sobre todo en niños, pero posteriormente se comenzó a aplicar una vacuna cubana contra este germen (4). Se ampliaba así el Programa Nacional de Vacunación con nuevas vacunas.
Desde 1992, la enfermedad meningoccócica comenzó a disminuir. En 1991, se reportaron 292 casos y en 1998, fueron 44, lo que significó una reducción de 82,5 %. En el lapso de 1992 a 1997 ocurrieron 148 defunciones, un promedio anual de 25 fallecidos (4), estas cifras han sido un logro innegablemente atribuible a la aplicación de la vacuna cubana que mostró una vez más la eficacia de los programas desplegados por la revolucionaria epidemiología cubana.
El cumplimiento de los objetivos del Programa Nacional de Vacunación concluyó el siglo XX con un excelente trabajo, por encima de la meta estimada (4).Esto, junto al aumento del parto institucional, el Programa para la Reducción del Bajo Peso al Nacer, iniciado en 1970, el progresivo perfeccionamiento de la Atención Primaria de Salud, entre otros factores, permitió la disminución de la mortalidad infantil, que para el año 1999 lo había hecho en un 81,3%, para un 6,3 por 1 000 nacidos vivos , con positiva participación de sus tres componentes: la mortalidad neonatal precoz (73,4%), la mortalidad neonatal tardía (83,6%) y la posneonatal (86,0 %) (12, 13).
El Programa Nacional de Vacunación fue un hecho verdaderamente revolucionario para la epidemiología cubana ya que en pocos años se lograron eliminar numerosas enfermedades que amenazaban al pueblo, sobre todo a los niños, estas fueron: la poliomielitis (1962), el tétanos neonatal (1972), la difteria (1979), el sarampión (1993), el síndrome de rubéola congénita (1993), la meningoencefalitis post parotiditis (1993), la rubéola (1995) y la parotiditis (1995), además se logró disminuir la incidencia de los síndromes neurológicos infecciosos. En alrededor de 40 años, la Revolución Cubana había hecho más que España y los gobiernos neocoloniales durante aproximadamente cuatro siglos y medio. No tenía precedentes históricos en Cuba la revolución social que se desarrolló a partir del 1ro de enero de 1959, que como se ha evidenciado llevó a una revolución epidemiológica en la isla antillana.

Conclusiones
El primer Programa Nacional de Vacunación de Cuba de 1960 a 1997 tuvo un impacto muy positivo en el cuadro epidemiológico del país pues permitió erradicar ocho enfermedades que amenazaron al pueblo por décadas, así como disminuir notablemente la incidencia de otras; cumpliendo la nueva línea que decidió seguir el Sistema Nacional de salud: la prevención, con especial atención a la niñez.

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