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Morfovirtual 2018

 

ERITEMA NUDOSO LEPROSO. PRESENTACION DE UN CASO EN LA ATENCION PRIMARIA             

Autor:
MSc. Dr. Carlos Alberto Blanco Córdova. Esp. I Grado Dermatología.
          Profesor Asistente.
Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”.

Introducción:
La Lepra (Enfermedad de Hansen) es una enfermedad crónica transmisible, propia del hombre, producida por el Mycobacterium Leprae(1), bacteria gram positiva y ácido alcohol resistente, que afecta fundamentalmente la piel y el sistema nervioso periférico, donde en las formas graves existe compromiso de algunas vísceras y cuya exteriorización clínica polimorfa depende del comportamiento inmunológico del organismo. No existe Lepra congénita, a pesar de que la micobacteria ha sido encontrada en la sangre del cordón umbilical y placenta, y tampoco es hereditaria. Sí existe una predisposición o “susceptibilidad” para desarrollar la enfermedad, como así también el compromiso neurológico o “neuropatía hanseniana (2).
Esta enfermedad ha afligido a la humanidad desde tiempos inmemoriales dejando tras sí una imagen terrible de mutilación, rechazo y exclusión de la sociedad (3). En España, parece fue introducida por los fenicios y luego se extendió a toda Europa (4).
El hombre enfermo, los almadillos y algunos tipos de monos constituyen el reservorio de los gérmenes. La fuente de infección y el contagio ocurre después de un contacto prolongado con las formas bacilíferas diseminándose a través de secreciones nasales y del tracto respiratorio superior.
Su transmisión no se ha podido demostrar y se invoca la transmisión aérea, cutánea, y vectorial como las posibles. Los factores socioeconómicos y medioambientales son los más importantes en el mantenimiento de un estado endémico. Es rara en la infancia. Presenta un pico de incidencia entre los 10 y los 20 años, y de prevalencia entre los 30 y los 50 años. En estudios de familias existen evidencias de que genes asociados al sistema HLA específicos, pudieran estar ligados a las diversas clases de la enfermedad (5) (6). Recientemente se han identificado siete genes que aumentan la susceptibilidad de un individuo a la Lepra. Estos siete genes asociados con la susceptibilidad a la Lepra son: CCDC122, C13orf31, NOD2, TNFSF15, HLA-DR, RIPK2 y LRRK2 (7). La detección precoz de personas que estén genéticamente predispuestos a esta enfermedad transmisible permitirá adoptar nuevas estrategias de prevención en función del estatus de resistencia o susceptibilidad de cada individuo (8) (9).
En el VI congreso celebrado en Madrid en 1953, se decide clasificar la Lepra en Lepromatosa, Tuberculoide, Dimorfa e Indeterminada. Esta clasificación es actualmente aceptada. (10) (11). Existen otras clasificaciones, como la microbiológica que las divide en Paucibacilar (PB) que incluye todos los casos con baciloscopía negativa y Multibacilar (MB) que incluye todos los casos con baciloscopía positiva. La clasificación clínica como Paucibacilar con lesión cutánea única o entre 2 a 5 lesiones, y Multibacilar con más de 5 parches o lesiones (12).
La Lepra Lepromatosa es la forma maligna de la enfermedad especialmente estable y sus variedades clínicas son: nodular, infiltrativa en placas, macular e infiltrativa difusa (13) (14). El diagnóstico de la Lepra debe realizarse tomando en cuenta los siguientes signos cardinales: Lesión cutánea con pérdida de la sensibilidad en áreas afectadas, engrosamiento y/o dolor de los troncos nerviosos periféricos, con pérdida de la sensibilidad y debilidad muscular en manos, pies y cara. Además de exámenes bacteriológicos (frotis cutáneos positivos). En un país endémico de Lepra, debe considerarse una persona enferma si presenta una de las manifestaciones clínicas expresadas anteriormente (15) (16).
En la década del 70, la OMS instaura un nuevo esquema de tratamiento con multidrogas (MDT) (17) (18). Ya en el 2007 y 2008 se diagnosticaron alrededor de 250 mil casos nuevos (7) (19). El requisito indispensable para eliminar la Lepra como problema de salud resulta cuando en los países se alcancen tasas de prevalencia inferiores a 1 x 10 000 habitantes.
En Cuba, la enfermedad está eliminada como problema de salud pública, pero la incidencia fluctúa entre 200 y 300 casos anuales (12). La imagen social de la Lepra ha cambiado en los últimos decenios y se considera cada vez más como cualquier otro problema de salud pública, en la medida en que se hace más frecuente la atención de estos enfermos. Para poder cumplir con las metas planteadas por la OPS/OMS, el diagnóstico clínico y su detección temprana, se convierte en una tarea del médico de la comunidad. (20) (21)
. Con la introducción de la PQT, se produce una mantenida reducción de la prevalencia y se interrumpe la transmisión de la enfermedad. (10) (18)
La infección puede acarrear complicaciones crónicas secundarias, que junto a los traumatismos locales producen trastornos tróficos y motores, con implicaciones bio-sico-sociales y económicas para el individuo y la comunidad (12) (22)
En la actualidad, se realiza estricto control de foco, la profilaxis primaria y tratamiento medicamentoso, con el fin de detener el avance progresivo y devastador de esta curable enfermedad, y así restaurar su calidad de vida. (23) (24)
Se plantea aplicar el examen dermato-neurológico a todo paciente sospechoso de Lepra para lograr un diagnostico y tratamiento precoz de la enfermedad y evitar las incapacidades.
La evolución crónica de la enfermedad esta interrumpida por los llamados estados reaccionales. Estos se presentan en el 10 al 40 % de los enfermos de Lepra, teniendo siempre un origen inmunológico por modificación de la inmunidad mediada por células o de tipo I (Reacción de Reversión), o por participación de la inmunidad humoral o tipo II (Eritema Nudoso Leproso) (14)(23) . Estos pueden durar desde pocos días, hasta semanas o meses y pueden ser recurrentes incluso por años y aparecer antes, durante y después del tratamiento multidroga. Los episodios son la causa principal de las reacciones nerviosas y discapacidades de la Lepra, por lo que deben ser diagnosticados precozmente y tratados de inmediato (5) (23).
El Eritema Nudoso Leproso (ENL) ocurre solo en casos multibacilares, y puede ser intermitente o persistente. El primero son ataques de aproximadamente 2 semanas de duración, que desaparecen por 1 ó 2 meses. El Persistente, son ataques en sucesión rápida sin intervalos libres, puede durar años y son generalmente graves.
La clínica del ENL está dada por la aparición de nuevas lesiones, presencia de nódulos o placas eritemato-infiltradas, pústulas, vesículas que pueden llegar a la ulceración. Los nervios pueden ser dolorosos y engrosados. Pueden haber síntomas generales y compromiso ocular, testicular o articular. Además de alteraciones de laboratorio. Puede ser leve o grave, intermitente o persistente. En el ENL leve se presentan pápulas, nódulos o placas con engrosamiento neural sin déficit funcional, con febrícula y malestar general. El tratamiento es ambulatorio, manteniendo su tratamiento de base, reposo y analgésicos como ASA o Paracetamol. (12)(23)
El ENL Grave, se considera a todo ENL leve que dure más de 4 semanas.                       Hay nódulos o placas infiltradas con pústulas o vesículas que pueden llegar a la ulceración. Nervios dolorosos con o sin pérdida de su función, iritis, iridociclitis, fotofobia, dolor ocular, glaucoma, orquitis, orquiepididimitis, osteítis, artralgias, artritis, periostitis, adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia.12
Hay alteraciones de valores de laboratorio como: Leucocitosis (PMN), aumento TGP y Bilirrubina, aumento de la Proteína C reactiva, disminución del complemento, cilindruria, albuminuria y hematuria. Cuando no hay neuritis, se combinan la Prednisona, comenzando con 40 mg, disminuyendo lentamente para mantener el tratamiento por 2 ó 3 meses, junto a la Clofazimina, a razón de un mes con 300 mg,  de 3 a 6 meses 200 mg y mientras persistan los síntomas, 100 mg diarios.12
Se presenta este caso por ser poco frecuente en la práctica médica diaria, y por las alteraciones físicas y síquicas que deja si no se diagnostica y trata tempranamente. En estos momentos se encuentra mejor de sus lesiones, ya termino su tratamiento de base, y se mantiene en periodo de observación por 5 años.
Objetivos:
General: Presentar un caso clínico de Eritema Nudoso Leproso en la APS.
Específicos:

Diagnosticar un caso clínico de Eritema Nudoso Leproso, poco frecuente en nuestra práctica diaria del área de salud.

Conocer la importancia de la anamnesis y del examen clínico dermato-neurológico para un diagnóstico precoz de la enfermedad de Hansen y sus estados reaccionales.

Reconocer alteraciones psicológicas en estos pacientes que pueden afectar la evolución de la enfermedad.

Presentación del caso:
Enfermedad actual: Se trata de un paciente masculino de 33 años, de La Habana, color de piel blanca, que labora como chofer. Acude a su consultorio, en 2017, por lesiones cutáneas rojizas en miembros inferiores, de seis meses de evolución, las cuales se iban extendiendo al resto del cuerpo y no mejoraban con los tratamientos impuestos. Estas lesiones se agudizan y aparecen en otros lugares como cara, orejas, tronco y miembros superiores, por lo que acude nuevamente a su consultorio médico y se decide indicar complementarios, donde la biopsia de piel y la baciloscopía de Hansen fueron positivas a una Lepra Lepromatosa multibacilar. Se realiza tratamiento normado por el Programa de Control de Lepra en Cuba, con poliquimioterapia: Rifampicina, Clofazimina y Dapsone. Durante el tercer y sexto mes de tratamiento, aparecen rebrotes de las lesiones cutáneas, mialgias, y fiebre de 380C, interpretadas como ENL. A los tres meses de estar en el periodo de Observación, reaparece un nuevo brote de lesiones cutáneas y fiebre de 38.50C, con toma del estado general, que fueron también diagnosticadas como ENL.
Antecedentes familiares: APF: madre x/asma, padre: v/sano, 1 hermano: Insuficiencia venosa y otros dos de asma bronquial.
Antecedentes patológicos personales: obstrucción nasal 4-5 años antes de la aparición de las lesiones cutáneas. No refiere sangramiento nasal.
Examen físico dermato-neurológico: Piel infiltrada, eritematosa, con presencia de múltiples lesiones maculares de color rojo violáceo de varios centímetros en tronco y extremidades, con nódulos eritematosos en antebrazo izquierdo y lateral derecho de tronco (Fig.1. A y B), y nódulos ulcerados en pabellones auriculares (Fig.2), con alopecia parcial en cejas. Lesiones similares en región glútea, e infiltradas en escroto, con orquiepididimitis. Otras lesiones nodulares eritematosas en ambas piernas (Fig.3). Ligero engrosamiento y dolor de los nervios radiales. Neuritis radial ligera bilateral. No presenta trastornos de la sensibilidad superficial ni profunda, fuerza muscular conservada, y sin discapacidades.

Fig.1. A, anterior. Lesiones maculares eritematosas, infiltradas, en tronco y extremidades superiores. Nódulo eritematoso antebrazo izquierdo. B, Nódulo región lateral de tronco.
                       
Fig.2. Lesiones eritematosas e infiltradas     Fig.3.Lesiones eritematonodulares. en orejas, con nódulos pequeños                       en ambas piernas
y ulcerados en pabellones auriculares.

Fig.4 Histología de las lesiones. H/E (20X)

Estudios realizados:
Hemograma, glicemia, eritrosedimentación, TGP, TGO, Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa, fosfatasa alcalina, colesterol, triglicéridos, ácido úrico, urea, creatinina, UDRL, VIH: dentro de los límites normales. IgM, IgG, TGP y Bilirrubina normales.
Baciloscopía inicial 2017: codificación 4 en ambas aurículas y codos. Al año de tratamiento, cod. 1. Durante último estado reaccional: Leucocitosis con neutrofilia, y aumento ligero de las transaminasas.
Biopsia de piel, con ligera acantosis epidérmica regular con espongiosis focal. Severo infiltrado inflamatorio granulomatoso, tipo macrofágico en sitios protegidos de la dermis superficial y profunda cercano al tejido celular subcutáneo, algunos de ellos con neutrófilos. Vasculitis con necrosis fibrinoide (Fig.4). Tinción de FITE FARACO: se observó abundantes bacilos fragmentados en el interior de los macrófagos.
Tratamiento.
Tratamiento multibacilar por un año en el 2017: El primer día: Rifampicina (600 mg, 2 cápsulas de 300 mg), Clofazimina (capsulas de 300 mg, 3 de 100 mg) y Dapsone (100 mg). Del segundo al veintiocho día: Clofazimina (50 mg), Dapsone (100 mg). Duración 12 paquetes blisterizados.3

Desarrolló estados reaccionales tipo II, según lo referido en la literatura revisada 3, 11, en el tercer y sexto mes de tratamiento, así como durante el periodo de Observación, donde se encuentra actualmente, los cuales resolvió con reposo, dosis de prednisona, a razón de: 40 mg. una vez por día durante las 2 primeras semanas, 30 mg. una vez por día durante las semanas 3 y 4, 20 mg. una vez por día durante las semanas 5 y 6, 15 mg. una vez por día durante las semanas 7 y 8, 10 mg. una vez por día durante las semanas 9 y 10, y 5 mg. una vez por día durante las semanas 11 y 12.

Ante la presencia de dolor a nivel del nervio y/o aparición súbita de parálisis motora, se recomendó tratamiento con analgésicos (ASA o Paracetamol), según establece el Programa Nacional de Lepra.12 Se interconsulta con Psicología al encontrarse estresado por problemas familiares, y la presencia de lesiones cutáneas.

DISCUSIÓN
La Lepra es una enfermedad transmisible que en muchos lugares ha ido en ascenso, aunque se reporta ya su curación en otras muchas partes del mundo, desde la introducción de la poliquimioterapia. Su diagnóstico generalmente se hace tardíamente, por desconocimientos de la enfermedad, falta de cobertura médica en muchos lugares del mundo, y por el estigma que representa el padecer la enfermedad.
Cuando se diagnostica precozmente (antes de los 12 meses de la aparición de los primeros síntomas), el tratamiento cura el 95 % de los enfermos, sin dejar secuela alguna, como en el caso presentado, pero cuando su diagnóstico es tardío, deja grandes mutilaciones y afección de vísceras, quedando el paciente con discapacidades permanentes. Se sabe que entre el 10 y el 30 % de los enfermos tienen ya parálisis en el momento del diagnóstico, con fuerte riesgo de que persista si el nervio está dañado. De ahí la necesidad de un diagnóstico precoz antes que aparezcan lesiones.
Se plantea que entre dos y tres millones de pacientes padecen de secuelas 13. Es por ello que se insiste tanto en la importancia del diagnóstico precoz en la Lepra, y que el equipo básico de salud, este preparado para la promoción y prevención de salud en este tema, permitiéndole realizar diagnósticos certeros y tempranos en la comunidad, en coordinación con el grupo básico de trabajo del área.
El Eritema Nudoso Leproso es una reacción inmunológica que puede aparecer durante o después del tratamiento de la Lepra, en el cual se eleva la actividad humoral y disminuye la inmunidad celular. Corresponde a una hipersensibilidad tipo III de la clasificacion de Gell y Coombs. Estos mecanismos pueden desencadenarse por múltiples factores: ambientales, infecciosos, medicamentosos y psicológicos. 24 Una vez descartado los otros factores, se considera el stress como causa desencadenante de esta reacción, por problemas familiares del paciente durante el proceso de su enfermedad.
Existen mecanismo fisiológicos que se alteran tras un período de stress, donde se estimula la corteza cerebral y se actúa sobre varias vías en los ejes hipotálamo hipofisarios adrenal y gonadal y el sistema simpático adrenal, los cuales disminuyen los niveles de cortisol, norepinefrina, testosterona, estrógenos y progesterona, disminuyendo la inmunidad celular y elevando la inmunidad humoral. 24
Este paciente presentó tres eventos de reacciones lepróticas tipo II, coincidiendo con lo planteado en la literatura, 25 donde hay un aumento súbito de la actividad clínica de la enfermedad, por alteración de la actividad inmunológica del paciente. Se considera la causa principal de lesiones nerviosas y discapacidades en la Lepra, por lo que deben ser diagnosticadas y tratadas precozmente (12) (13).
Estos eventos aparecen en los casos diagnosticados de LL y BL, con aparición de nuevas lesiones nodulares o en placas, vesículas o ulceraciones, con síntomas generales presentes y la toma neural es ligera o ausente. Esto coincide con la evolución de nuestro paciente, el cual presentó pequeñas ulceraciones en pabellones auriculares y una orquiepididimitis en el último evento reaccional, asi como neuritis radial ligera bilateral.
Los estados reaccionales, puede ocurrir antes, durante y después del tratamiento, interrumpiendo el curso crónico de la enfermedad, y se manifiesta por nódulos cutáneos doloroso y enrojecidos, fiebre, dolor articular, malestar general, a veces nervios dolorosos y engrosados, además de afectación testicular y ocular (12) (14).
Fue tratado, con Prednisona, y analgésicos. Se encuentra en estos momentos mejor de sus lesiones y su estado general ha mejorado en las últimas semanas. Actualmente el paciente se encuentra con buen estado general, y se mantiene en Observación por 5 años.

Hemos sido testigo, durante los años de trabajo con estos pacientes, de cuanto dolor y sufrimiento causan las lesiones y deformidades en el paciente y su familia, por haber sido diagnosticado tardíamente, así como el daño psicológico asociado. Todo esto acompañado en ocasiones de violaciones de los principios éticos, relacionado con el paciente de Lepra.
Coincidimos en la importancia del control de foco, recomendado por la OMS para el diagnóstico precoz de los enfermos, al interrumpir la transmisión de la micobacteria y evitar las discapacidades.
En la actualidad la Lepra se cura, pero el estigma y las discapacidades producidas los convierten en inhabilitados sociales. Hemos podido llegar a convivir y aceptar a la pandemia del VIH/SIDA, en solo unos años y sin embargo, aun en nuestros días somos incapaces de aceptar a la Lepra, enfermedad tan milenaria como el mismo surgimiento del hombre.9
Recientemente, un equipo de expertos que trabaja en genética humana de las enfermedades infecciosas, ha descubierto un gen que predispone el padecimiento de la enfermedad de Hansen en el cromosoma 6, más exactamente, en el 6q 25. Asimismo, otro gen situado en el cromosoma 10, se plantea que actúa de forma significativa en el desarrollo de formas tuberculoides de la enfermedad. Esta identificación de marcadores genéticos, permitirá una detección precoz en individuos genéticamente predispuestos, y por consiguiente, adoptar nuevas estrategias de prevención.6 Otros estudios han identificado siete genes que aumentan la susceptibilidad de un individuo a la Lepra.7
Actualmente se están ensayando vacunas mediante técnicas de biología molecular y anticuerpos monoclonales.26 Realizamos técnicas moleculares, como el examen de Prueba de Reacción Rápida a la Polimerasa (PCR), para detectar la presencia del Mycobacterium Leprae, responsable por la transmisión de la Lepra, en muestras de piel del paciente.25
Resumiendo, creemos que nuestro sistema de salud, accesible, universal y gratuito, está en condiciones ideales para erradicar la Lepra en Cuba, y cumplir con la estrategia mundial planteada por la OMS, desde el 2016-2020, hacia un mundo sin Lepra.27  El conocimiento que se tiene actualmente sobre ella, hace posible la eliminación de la enfermedad, por lo que se tienen que sumar esfuerzos médicos, sociales, políticos y científicos para evitar la propagación de una infección que ya no debería existir. Son imprescindibles los diagnósticos precoces de la enfermedad 28, y de sus estados reaccionales en las áreas de atención primaria de salud, como el caso presentado, donde el equipo de salud está en contacto directo con su comunidad.
Conclusiones:

Se presenta un caso clínico de estado reaccional leproso tipo II, en su forma leve, poco frecuente en nuestra práctica diaria.

Se expone la importancia de la anamnesis correcta y del examen clínico dermato-neurológico para un diagnóstico precoz de la enfermedad y sus estados reaccionales, y así evitar las tan temidas discapacidades.

El stress juega un papel importante en la aparición de estos estados reaccionales.

RECOMENDACIONES:
Promover investigaciones clínicas y epidemiológicas con la participación de otras especialidades con el fin de diagnosticar tempranamente y tratar los enfermos de Hansen y los estados reaccionales de la Lepra, para disminuir secuelas e incapacidades.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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