Morfovirtual 2018
MENINGITIS POR CRIPTOCOCO EN PACIENTE FALLECIDO CON TRASPLANTE RENAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO
Autores: Laura López Marín1, Alberto Piamo Morales2, Pedro Luis Rodríguez López3, Roberto A. Rivas Sierra4, Cristian Leyva de la Torre5,Silvia Fernández-Vega García6, Julio Silveira Echavarría7, Rosa Lidia Sarduy8, Antonio Biset Arguelles9.
1 Especialista de II grado en Anatomía Patológica (AP), Departamento de AP, Instituto de Nefrología (INEF), 2Residente de III año de AP, Departamento de AP, Hospital Joaquín Albarrán, 3Estudiante de segundo año de la carrera de medicina, Facultad Manuel Fajardo, 4Especialista de II grado en Nefrología, Terapia Intensiva, INEF 5, Especialista de II grado en Nefrología, Trasplante Renal, INEF, 6Especialista de II grado en Nefrología, Terapia Intensiva, INEF7 ,Especialista de II grado en Nefrología, Terapia Intensiva, Instituto de Nefrología, 8Licenciada en microbiología, Departamento de microbiología, Instituto de Nefrología, 9Técnico en citohistopatología, Departamento de AP, Hospital Joaquín Albarrán.
Instituto de Nefrología La Habana, Cuba
Laura.lopez@infomed.sld.cu
Introducción
El criptococo es un hongo que se localiza en el suelo y se adquire por vía respiratoria sobre todo por inhalación de las esporas que se encuentran en excremento de aves. Posteriormente se disemina a otros sitios por vía hematógena. La manifestación clínica habitual es la infección del Sistema Nervioso Central con un cuadro de meningoencefalitis subaguda a crónica. Afecta a pacientes inmunocomprometidos aunque hay reportes de pacientes inmunocompetentes1
Dentro de las infecciones fúngicas invasivas, la criptococosis ocupa la tercera causa más frecuente. Se ha descrito en Estados Unidos de un 20-60% de casos con criptococosis en pacientes no infectados con HIV. En Francia el 17,4% se describió en pacientes con trasplante de órganos sólidos. La criptococosis representa el 8% de las infecciones fúngicas invasivas en pacientes trasplantados3,2.
Un estimado de 220 000 nuevos casos de criptococosis meníngea ocurren cada año que resulta en 181 000 muertes. La mayoría de los casos son infecciones oportunistas que ocurren en personas con VIH/SIDA4
Es una de las principales causa de muerte por infecciones fúngicas en pacientes con trasplante renal aunque la incidencia de criptococosis en estos pacientes está en un rango entre 0.2% al 5%, con una tasa de mortalidad del 20% al 49%5.
A continuación se presenta un caso trasplantado renal donante vivo que falleció por un daño múltiple de órganos con criptococosis meníngea.
Material y Métodos.
Se revisó la Historia clínica del paciente de la cual se obtuvieron los datos clínicos y de laboratorio
Se realiza el estudio histológico de todos los fragmentos de tejido que se obtuvieron del estudio macroscópico. Las láminas se tiñeron con hematoxilina y eosina y el tejido cerebral se tiñó con musicarmín.
Resultados
Se reporta un paciente de 30 años de edad con antecedentes de haber padecido de leucemia mielomonocítica juvenil a los 14 meses que no remitió. A los 20 años comenzó con Hipertensión Arterial que lo llevó a la enfermedad renal crónica terminal con terapia sustitutiva de la función renal en hemodiálisis durante 8 años. Recibió trasplante renal donante vivo hace dos años y medio y es ingresado por decaimiento, toma del estado general, disnea y vómitos. Cuatro días después del ingreso comenzó con cuadro neurológico sin focalización y se traslada a la sala de terapia intensiva. Evoluciona con hemodinamia inestable, taquicardia. El paciente recibe tratamiento con Meropenen 1 g día y refiere haber estado en contacto con palomas.
Se realiza punción lumbar donde se observan los siguientes resultados: LCR citoquímico H-40x106/L y L-7x106 L. Al examen físico el líquido era transparente e impresiona normal. El resultado fue positivo a criptococo y se comienza tratamiento con fluconazol 200 mg día y anfotericin B liposomal a 3 mg/kg/día.
Se diagnostica papiledema bilateral. Continúa con deterioro del nivel de conciencia y disminución de la función renal con una tasa de filtrado glomerular de 15 ml/min/1,73m2 por fórmula MDRD y CKD-EPI. Se comienza tratamiento con hemodiálisis, hace parada cardiorrespiratoria y sale del paro después de la reanimación. Cae en coma profundo 10 días después. Evoluciona desfavorablemente y fallece después de un mes del ingreso.
La causa directa del fallecimiento se debió a un daño múltiple de órganos dado por edema cerebral severo con herniación de amígdalas cerebelosas, edema pulmonar de permeabilidad, gastroduodenitis aguda, pancreatitis aguda, colecistitis aguda, hepatitis reactiva, cistitis aguda, necrosis tubular aguda multifocal. La causa intermedia fue la meningoencefalitis por criptococo, otra causa intermedia fue la Enfermedad Renal crónica terminal con terapia sustitutiva de la función renal trasplante donante vivo y la causa básica fue la hipertensión arterial descompensada. Entre otros diagnósticos tenía además bronconeumonía bilateral severa abscedada
El estudio del tejido cerebral evidenció en las meninges inmumerables microformas redondeadas cada una de diferente tamaño (Figura 1), con una cápsula que se visualiza más intensamente con técnicas de musicarmín (Figura 2). Se observa además macrófagos y neutrófilos a nivel de las meniges. En el tejido encefálico se visualiza halo claro alrededor de las neuronas lo que denota el marcado edema cerebral.
Discusión
Los criptococos son levaduras que miden entre 3,5-8 μm, redondas u ovales, que se reproducen por gemación única, con un cuello estrecho entre la célula madre y la hija. Excepcionalmente se observa gemación múltiple, formas alargadas y pseudohifas. Poseen una cápsula de naturaleza polisacaroídica que le confiere virulencia, protegiendo al hongo de la fagocitosis, y cuyo tamaño varía dependiendo de la cepa y del medio de cultivo que se utilice para aislar la levadura6
En este reporte se presenta un caso inmunocomprometido que está medicado con inmunosupresores como tratamiento del trasplante renal por lo que es un paciente con factor de riesgo para adquirir esta infección. En un estudio epidemiológico de Colombia señalan que los principales factores de riesgo para infección por criptococo son el antecedente de infección por VIH (78.1%), el uso de esteroides (4.1%), la enfermedad autoinmune (2.3%), el tumor sólido o malignidad (1.9%), el trasplante (1.3%), la diabetes mellitus (1.1%), la cirrosis hepática (0.9%), la falla renal crónica (0.3%) y causa no establecida (13.2%)7.
Al momento del ingreso los principales síntomas fueron decaimiento, vómito y toma del estado general. La criptococosis se manifiesta más frecuentemente como meningoencefalitis subaguda o crónica. Los pacientes usualmente refieren cefalea intensa, con o sin fiebre, malestar general, visión borrosa o diplopía por varias semanas. Los signos clínicos pueden estar ausentes o manifestarse como compromiso del estado de conciencia, papiledema, parálisis de nervios craneanos, o signos meníngeos.
En un estudio de pacientes con trasplante renal, se detectó anticuerpos contra criptococo en muestras de suero pretrasplante y postrasplante. La mayoría de los pacientes que desarrollaron criptococosis mostraron evidencia serológica de infección por criptococo antes del trasplante8.
Para realizar el diagnóstico se emplea tinta china, o tinción de la cápsula con mucicarmín de Mayer. Además se puede realizar el cultivo de sedimento de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el caso de meningitis u otras muestras en otro tipo de infecciones. El medio habitual es el agar Sabouraud sin cicloheximida. Además se puede detectar el antígeno capsular mediante la técnica de látex9.
El Sistema Nervioso Central se encuentra afectado en un total de 53%-72% de casos de enfermedad criptocóccica en pacientes con trasplante de órganos sólidos. En un estudio realizado por Monfared y colaboladores, se reportó que el 61% de los pacientes trasplantados tuvieron una enfermedad diseminada, 54% representada en el pulmón y un 8.1% representada en piel, partes blandas y sistema osteomioarticular. Pacientes en tratamiento que involucra inhibidores de calcineurina tuvieron menos diseminación pero más criptococosis limitada a pulmón10.
No existe una imagen cerebral patognomónica de criptococosis. La tomografía de cráneo puede ser normal o mostrar nódulos únicos o múltiples (criptococomas), edema cerebral, hidrocefalia o realce meníngeo. La resonancia cerebral es más sensible para detectar nódulos dentro del parénquima cerebral, meninges, ganglios de la base y mesencéfalo11
En este paciente el pronóstico empeoró ya que perdió la función renal lo que requirió terapia sustitutiva de la función renal en hemodiálisis.
Conclusiones.
La criptococosis meníngea es una enfermedad frecuente en pacientes inmunodeprimido. El trasplante renal constituye un factor de riesgo para padecer esta enfermedad. Tiene un elevado riesgo de mortalidad. La pérdida de la función renal empeora el pronóstico de pacientes con criptococosis meníngea.
Bibliografía
1. Mada P1, Nowack B1, Cady B1, Joel Chandranesan AS1. Disseminated cryptococcosis in an immunocompetent patient.. BMJ Case Rep. 2017 Jul 18;2017. pii: bcr-2016-218461.
2. Baddley JW, Forrest GN. AST Infectious Diseases Community of Practice. Cryptococcosis in solid organ transplantation. Am J Transplant 2013;13(Suppl 4):242–9
3. Pappas PG, Alexander BD, Andes DR, Hadley S, Kauffman CA, Freifeld A, et al. Invasive fungal infections among organ transplant recipients: results of the Transplant Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET). Clin Infect Dis 2010;50:1101–11. 1–4
4. Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, Jarvis JN, Govender NP, Chiller TM, Denning DW5, Loyse A, Boulware DR. Global burden of disease of HIV-associated cryptococcal meningitis: an updated analysis. Lancet Infect Dis. 2017 Aug;17(8):873-881
5. Gassiep I, McDougall D, Douglas J, Francis R, Playford EG. Cryptococcal infections in solid organ transplant recipients over a 15-year period at a state transplant cente. Transpl Infect Dis. 2017;19:e12639.
6. Mitchell TG, Perfect JR: Cryptococcosis in the era of AIDS: 100 Years after the discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rev 1995;8:515-548.
7. Jairo L, Melva L, Catalina De B, et al. Estudio clínico y epidemiológico de la criptococosis en Colombia: resultado de nueve años de la encuesta nacional, 1997 – 2005. Biomedica 2007; 27:94-109.
8. Saha DC, Goldman DL, Shao X, et al. Serologic evidence for reactivation of cryptococcosis in solid-organ transplant recipients. Clin Vaccine Immunol 2007; 14:1550–4.
9. Martín-Mazuelos E, Valverde-Conde A. Cripto-cocosis: Diagnóstico Microbiológico Y Estudio De La Sensibilidad In Vitro. Servicio de Microbiolo-gía. Hospital Universitario de Valme.Sevilla.Dis-ponible:https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/micologia/cripto.pdf
10. Monfared A, Hojat E, Mesbah SA, Darjani A, Azimi SZ. A 36-Year-Old Renal Transplant Recipient Female with Leg Ulcer: A Case Report and Brief Review. Case Reports in Infectious Diseases Volume 2018, Article ID 5086501
11. Satishchandra P, Mathew T, Gadre G, et al. Cryptococcal meningitis: clinical, diagnostic and therapeutic overviews. Neurology India. 2007; 55:3.