• Inicio
• Entrar
• Cuenta
• ACTAS DE CONGRESO
• Comentarios
• Conferencias - Trabajos y autores

Inicio > morfovitual 2018 > morfovirtual2018 > OTROS TEMAS A > Carlos Alberto

Morfovirtual 2018

SARNA NORUEGA COMO VARIANTE INFRECUENTE DE LA ESCABIOSIS. PRESENTACION DE UN CASO
                 
Autor:
MSc. Dr. Carlos Alberto Blanco Córdova.
Esp. I Grado Dermatología. Profesor Asistente. Facultad de Ciencias Médicas “Victoria de Girón”
Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”. PPU “26 de Julio“.

INTRODUCCION
La escabiosis o sarna es una ectoparasitosis que aún en la actualidad, a más de tres siglos de su primera descripción, continúa siendo un importante problema de salud pública, con una prevalencia mundial estimada en más de 300 millones de casos anuales.
La sarna noruega, también llamada hiperqueratósica o costrosa, es una variedad de escabiosis de presentación clínica grave y poco frecuente, causada por el ácaro Sarcoptes scabiei, variedad hominis, parásito estricto del ser humano. Esta rara forma de presentación, altamente contagiosa, fue descrita por primera vez en 1848 en pacientes noruegos que padecían lepra lepromatosa.2
La sarna noruega es una forma clínica de la sarna o escabiosis, que aunque puede presentarse como una escabiosis ordinaria, en otros casos aparenta ser un eczema crónico, una dermatitis psoriasiforme, una dermatitis seborreica o una eritrodermia, de ahí que se le conoce como la gran imitadora.3
Es poco habitual en personas sanas; se observa con mayor frecuencia en los portadores de algún tipo de inmunodeficiencia (infección por HIV, trasplante, uso de esteroides en altas dosis, diabetes, desnutrición, síndrome de Down, ancianos mal atendidos, etc.), o asociada a procesos neurológicos o a retraso mental.2
Los pacientes portadores de la trisomía 21 presentan una alta predisposición a las infecciones cutáneas. Esto puede atribuirse a la intensa xerodermia y a la disminución de los linfocitos T e IgG, entre otras causas. Tienen, además, una alteración en el mecanismo de rascado. Sin embargo, en el caso de esta parasitosis, la patogenia es aún dudosa.2, 4
Clínicamente afecta grandes superficies cutáneas a las que otorga un aspecto paquidérmico, con múltiples placas hiperqueratósicas fisuradas que predominan en el cuero cabelludo, las orejas, los codos, las rodillas, las palmas, las plantas y el dorso, acompañadas de hiperqueratosis subungueal.2
Si bien estas lesiones son poco sintomáticas, las complicaciones son frecuentes y pueden, incluso, causar eritrodermia de tipo psoriasiforme.2
El diagnóstico es clínico y se confirma mediante el estudio microscópico de las lesiones utilizando hidróxido de potasio al 10% o aceite mineral, que puede evidenciar un gran número de parásitos, huevos o heces.5
Debido a la gran proliferación acariana y a las lesiones costrosas, este tipo de escabiosis es de difícil tratamiento y requiere, muchas veces, una terapia combinada para lograr un resultado eficaz, y evitar epidemias intrahospitalarias y de la comunidad.2
OBJETIVOS:
General: Presentación de un caso clínico de Sarna Noruega como variante infrecuente de la escabiosis.
Específicos:

Realizar diagnósticos y tratamiento temprano de para evitar su evolución, transmisión y sus complicaciones

Destacar las medidas higiénicas sanitarias, para evitar la propagación y el contagio de la enfermedad.

PRESENTACION DE CASO
Paciente de 45 años, con diagnóstico de síndrome de Down, que se encuentra recluida en un Centro Psicopedagógico de Playa, La Habana. Se interconsultó con Dermatología como una escabiosis, de 1 mes de evolución, con ligero prurito.
En el examen físico se evidenciaban placas hiperqueratósicas, adherentes y costrosas, color amarillo-grisáceo, simétricas, con fisuras profundas y dolorosas, que asentaban sobre una base eritematosa en las manos principalmente (Fig.1), y otras escamocostrosas y excoriadas por el rascado en el tronco, las axilas, el abdomen y el dorso (Fig.2). También presentaba un engrosamiento de las láminas subungueales en ambas manos y pápulo-pústulas aisladas en el tronco y los miembros inferiores.
Debido a las características clínicas, se realizó el diagnóstico de sarna costrosa, por lo que se decidió su aislamiento y medidas higiénico-sanitarias con sus fómites. Se prescribió Difenhidramina de 25 mg cada 8 horas como antihistamínico. Se indicó una primera dosis de Permetrina 5% en crema, y se repitió a los 7 y 14 días. Se asocia la loción de zinc y calamina para el prurito. Posteriormente se le realizó un ciclo con Benzoato de Bencilo (loción), al no existir en ese momento otras posibilidades terapéuticas como la ivermectina, preparados queratolítico, vaselina salicílica al 10%, o pomadas azufradas.

 

VER PDF

Fig.1 A. Lesiones queratósicas, escamosas y fisuradas en palma de manos.  
1 B. Engrosamiento de las láminas subungueales.

Fig.2.Lesiones eritematoescamosas y costrosas en mamas (pezones) y abdomen.

Fig.3. Lesiones costroescamosas cuero cabelludo. Zonas eritematoescamosa en cara.
La evolución fue tórpida, y una vez concluido la terapia anterior, se decide su ingreso en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”, donde se le administra tópicamente pomadas salicílicas 10% y pomadas azufradas al 10% alternativamente.
A la semana de tratamiento ya se notaba evidente mejoría de su cuadro cutáneo, y una vez disminuida la hiperqueratosis y mejoradas las fisuras, se le da el alta a los 10 días del ingreso, con seguimiento por su centro interno, realizándose un ciclo más de Benzoato de Bencilo (loción), recuperándose totalmente en las dos semanas posteriores (Fig.5).
Se realizaron complementarios: hemoquímica completa, proteinograma, serologías para HIV y gammaglobulinas séricas, todo dentro de los límites normales. Solo se encontró eosinofilia marcada. 6 Se toman muestra de lesiones escamosas de manos para análisis microscópico, donde se constatan huevos de ácaros de la sarna y heces del parasito (Fig.4), lo que coincide por lo encontrado por otros autores. 7, 8, 9, 10

Fig.5. Palma de manos luego del tratamiento.

Fig.4. Microscopía. Hidróxido de potasio al 20%. Huevos y heces de ácaro Sarcoptes scabiei

DISCUSION
El fuerte crecimiento y la concentración poblacional producidos en las últimas décadas generaron, en muchas ciudades del mundo, una crisis habitacional caracterizada por altos niveles de hacinamiento, sobre todo en los sectores de mayor vulnerabilidad social. Este factor es una de las variables que contribuyeron al aumento de la incidencia de la escabiosis. En nuestro caso presentado, a pesar de no existir hacinamiento, se encuentra internada en un centro psicopedagógico, donde esporádicamente se diagnostican casos de escabiosis, siendo la variante de sarna noruega, el primer caso encontrado desde su apertura.
A todo esto se suma la aparición de enfermedades, como el SIDA, y el aumento de la supervivencia de los pacientes inmunodeprimidos, por lo que la sarna noruega es una patología que no resulta ajena a este tipo de problemática social.2, 11, 12
Esta variedad clínica no presenta la localización habitual, ni la típica lesión elemental de la escabiosis, conocida como surco o galería.3   Compromete extensas áreas de piel con placas gruesas y friables, de coloración blanco-amarillenta y grisácea, por sectores fisurados, que otorgan un aspecto psoriasiforme, y que encontramos en nuestra paciente, coincidiendo con lo reportado en la literatura revisada. 13, 14, 15
Se plantea que no hay prurito o es leve, siendo en nuestro caso de leve a moderado. Se observan, en muchos casos, linfadenopatías, y en otras ocasiones eosinofilia en la sangre periférica, que fue también constatado en nuestro caso. 2
Entre los diagnósticos diferenciales debe tenerse en cuenta el eccema crónico, la psoriasis, la enfermedad de Darier, la ictiosis, la pitiriasis rubra pilaris y las queratodermias palmoplantares.2, 16, 17
Debido a la alta contagiosidad de esta parasitosis, es fundamental extremar las medidas de prevención para evitar su diseminación: aislamiento de contacto, baños diarios, hervidura, lavado, y cambio diario de ropa, higiene ambiental y tratamiento adecuado del grupo de convivientes.2, 18, 19
Para mejorar la calidad de la piel y permitir una mejor penetración de los agentes sarcopticidas, es necesario el tratamiento con queratolíticos y emolientes tópicos, lo que facilita la eliminación de las escamo-costras. El tratamiento tópico, por sí solo, no resuelve la patología. La ivermectina es el tratamiento sistémico de elección para este subtipo clínico, pero en nuestro caso no disponíamos de este medicamento.2
El mismo se puede utilizar en dosis de 0,2 mg/kg en pacientes mayores de 5 años o con más de 15 kg de peso, especialmente en los que presentan sarna noruega o alguna otra dermatosis que impida el tratamiento tópico. Se contraindica su uso en embarazadas, mujeres que amamantan o pacientes con alteraciones hepáticas graves. La ivermectina, miembro de las avermectinas, lactonas macrocíclicas, es un fármaco seguro y eficaz, con efectos colaterales mínimos, que ejerce su acción antiparasitaria al unirse selectivamente a los canales GABA y que causa la muerte del parásito por parálisis muscular e inanición. Como no actúa sobre los estadios más jóvenes del parásito, diversos estudios demostraron que, para obtener mayor eficacia, se requiere una nueva dosis a los 15 días.2, 20
Por otro lado, ha sido descrita recientemente resistencia a la ivermectina en pruebas clínicas e in vitro; por tal motivo ha sido instituido en Australia, con este fármaco, un régimen de 5 dosis vía oral, de 200 mg/Kg cada una los días 1, 2, 8, 9 y 15 de la terapia y dos dosis adicionales los días 22 y 29 para los casos más severos.21
Se plantea en la literatura revisada, que la mejor opción para erradicar el parásito es una terapia combinada de ivermectina junto con permetrina al 5% en crema, y queratolíticos, como la urea o el ácido salicílico, para eliminar las escamas y las costras, y mejorar la penetración de los acaricidas tópicos.21 No obstante en nuestra experiencia de años de trabajo, las pomadas queratolíticas, y las azufradas, además del Benzoato de Bencilo, nos muestran resultados favorables en esta variante atípica de escabiosis.

CONCLUSIONES

La sarna noruega o costrosa es una forma particular de escabiosis altamente contagiosa y poco frecuente en personas sanas. Su tratamiento debe ser temprano y adecuado para evitar su evolución, y sus complicaciones

Imprescindible ejecutar las medidas higiénicas, e implementar un tratamiento adecuado, a fin de evitar la propagación y el contagio de la enfermedad.

A diferencia de la escabiosis habitual, predominó las escamas, hiperqueratosis palmar y el comprometimiento de áreas extensas de la piel.

La utilización de pomadas queratolíticas con ácido salicílico al 10 % alternando con pomadas azufradas al 10 % en cura oclusiva, fue efectiva en nuestro caso presentado.

Recomendaciones
-Extremar las medidas higiénicas epidemiológicas en los pacientes con enfermedades de base que faciliten la adquisición de la sarna noruega.
-Poner tratamiento a la escabiosis de estos pacientes de forma precoz y efectiva para evitar su evolución hacia esta forma exacerbada de la enfermedad.
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1- Karthikeyan K. Treatment of Scabies: newer perspectives. Postgrad Med J.  2005; 81: 7-11.

2- M. Mantero, Natalia, J. Jaimea Lorena, R. Nijamina Tamara, Laffargue Jorge A., De Lillo Leonardo, y  A. Grees Susana. Sarna noruega en un paciente pediátrico con síndrome de Down. A propósito de un caso Presentación de casos clínicos, Arch Argent Pediatr 2013; 111(6), citado 9 oct 2018, disponible en:  https://www.researchgate.net/publication/262762315_Sarna_noruega_en_un_paciente_pediatrico_con_sindrome_de_Down_A_proposito_de_un_caso-  
3- Hernández Rodríguez Blanca I, Santana Gómez José A, Martínez Hernández Isabel, Díaz de la Rocha Quevedo Arturo, Negrín Valcárcel Lourdes. Sarna noruega: Evolución y tratamiento. Rev Cubana Med Gen Integr [Internet]. 2000 Jun [citado 2018 Oct 09]   16( 3 ): 255-259. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252000000300006&lng=es.
4-Madan V, Williams J, Lear JT. Dermatological manifestations of Down syndrome. Clin Exp Dermatol 2006; 31:623-9
5-Dermatologia.cat: ¿Qué es la sarna? . Definición, etiología, clínica, diagnóstico, tratamiento. Revisado 9 oct 2018. Disponible en: http://www.dermatologia.cat/es/sarna.html
6-WERNER APT B. Departamento de Gastroenterología, Clínica Las Condes. Programa de Biología Celular y Molecular; Instituto de Ciencias Biomédicas;
Facultad de Medicina, Universidad de Chile: INFECCIONES POR PARÁSITOS MÁS FRECUENTES Y SU MANEJO. 2014. REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 485-528.

7-Ortiz Marcela, Ruffini Alina, Gubiani María Laura, Boldrini, Pía María, Pinardi Beatriz Alicia.Dermatología Argentina, Sarna costrosa, Vol 21, No 4 (2015) (Citado 7 oct 2018), Disponible en: http://www.dermatolarg.org.ar/index.php/dermatolarg/article/view/1389

8-Medizzine. Portal hispano de medicina, medicamentos y plantas medicinales. Sarna: INFORMACIÓN PARA PACIENTES. Causas, contagio, síntomas y tratamiento de la sarna. (Citado 8 oct 2018). Disponible en:
http://www.medizzine.com/pacientes/enfermedades2/sarna.php

9-Plascencia Gómez Antonio, Proy Trujillo Héctor, Eljure López Nixma,
Atoche Diéguez Carlos, Calderón Rocher Claudia. Escabiosis: una revisión dermatología CMQ, 2013; 11 (3):217-223. (Citado 8 oct 2018). Disponible en:  
http://www.google.com.cu/url?url=http://www.medigraphic.com/pdfs/cosmetica/dcm-2013/dcm133j.pdf&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwjWw-Sd-PrdAhXMqlkKHRMVAnUQFggTMAA&usg=AOvVaw01Id0Zi7sysXwr8VE
10 Ebrahim Karina Corrêa, Alves Júlia Barazetti, Tomé Lísias de Araújo, Moraes Carlos Floriano de, Gaspar Arianne Ditzel, Franck Karin Fernanda et al. Norwegian scabies - rare case of atypical manifestation. An. Bras. Dermatol.  [Internet]. 2016 Dec [cited 2018 Oct 10]; 91(6): 826-828. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962016000600826&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20164811
11-Sarna: imágenes, síntomas y tratamientos. Posted on 14.03.2018 by admin. 2018, (citado 6 oct 2018), Disponible en:  http://sanador.info/2018/03/14/sarna-imagenes-sintomas-y-tratamientos/
12 Alegre de Miquel, Víctor, Universidad de Valencia. Sarna. (citado 6 oct 2018). Disponible en: https://www.uv.es/=vicalegr/PTindex/PTSarna.html y     www.uv.es/derma.
13-Ruiz Villaverde, P. Burkhardt Pérez. Revista Española de Geriatría y Gerontología, Sarna noruega en una paciente con demencia internada en una residencia de ancianos. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35:147-50, (citada 5 oct 2018). Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-sarna-noruega-una-paciente-con-13006152

14-Santos-Juanes J, Galache C, Martínez-Cordero A, Curto J C, Sánchez-del Río J. Servicio de Dermatología II. Hospital Central de Asturias
Centro Penitenciario de Villabona. Sarna: revisión de la clínica y nuevos tratamientos Vol 3, No 1 (2001) (citado 4 oct 2018). Disponible en: http://www.sanipe.es/OJS/index.php/RESP/article/view/206/457

 

15-García Dorado J., Alonso Fraile P. Programa de Formación Continuada: Sarna, pediculosis y picaduras de insectos. Pediatr Integral 2012; XVI (4): 301-320. (Citado 7 oct 2018). Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2012-05/sarna-pediculosis-y-picaduras-de-insectos/

 

16- Diaz JH. Scabies. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Updated Edition. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015: chap 295.

17-Habif TP. Infestations and bites. In: Habif TP, ed. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016: chap 15. 

18- Enciclopedia Multimedia. A.D.A.M. Sarna. Actualizado: 11/3/2017 (Citado 4 oct 2018). Disponible en: https://ssl.adam.com/content.aspx?productId=118&gid=200000&site=adeslas.adam.com&login=ADES1378Adam

19-DIAZ VERA ALCIBIADES; RODRIGUEZ FERNADEZ BLANCA. SARNA NORUEGA EN UN PACIENTE INSTITUCIONALIZADO, 2015. (Citado 5 oct 2018). Disponible en: http://www.google.com.cu/url?url=http://www.semg.es/lacoruna2015/dmdocuments/sarna-noruega-en-un-paciente-institucionalizado.pdf &rct=j&frm=1&q= &esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwiTj9nRmvvdAhVuuVkKHUAEAt4QFggZMAE&usg=AOvVaw1U6uME_976l6Ao3kfczPLA

20-Das A, Bar C, Patra A. Norwegian scabies: Rare cause of erythroderma.Indian Dermatol Online J. 2015 Jan-Feb; 6(1):52-4

21-GALIANA ÁLVARO, BONASSE JULIO, SALMENTÓN GLORIA MARINA. Sarna costrosa: una forma inusual de escabiosis. Arch. Pediatr. Urug.  [Internet]. 2003 Mar [citado 2018 Oct 10]; 74(1): 22-25. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12492003000100004&lng=es.