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Morfovirtual 2018

 

GRASA ABDOMINAL, ÁCIDO ÚRICO E ÍNDICE DE  ADIPOSIDAD VISCERAL EN GESTANTES DE FENOTIPOS NORMOPESO “SALUDABLES Y NO SALUDABLES”

Autores: Dr. C. Nélida L Sarasa Muñoz. Especialista de segundo grado en Anatomía Humana.Profesora titular y consultante. Facultad de medicina. Departamento de C. Villa Clara Cuba
Dra. Alina Artiles Santana. Especialista en MGI.Profesora asistente. Policlínico Roberto Fleites. Villa Clara . Cuba
Dra. Elizabeth Álvarez - Guerra González. Especialista en MGI y en Bioestadística.Profeseora asistente. Unidad de investigaciones biomédicas. Villa Clara. Cuba
Lic Ahmed Amaury Ruíz Moré. Máster en bioquímica clínica Unidad de investigaciones biomédicas. Villa Clara.
Dra Elizabeth Machin Parapar. Especialista en MGI. Especialista en Laboratorio Clínico.Hospital Ginecobstétrico Mariana Grajales. Villa Clara. Cuba.
Dra Tamara Fernández Gregorio. Especialista en MGI residente de Anatomía Humana. Facultad de medicina. Departamento de C. Básicas. Villa Clara. Cuba
e-mail primer autor: nelidasm@infomed.sld.cu

Introducción:
La obesidad se incrementa sistemáticamente e impacta en el ritmo de mortalidad y en la elevación de los costos de la salud pública a nivel mundial1 Esta compleja  enfermedad está estrechamente relacionada con una disfunción endotelial  en la que la biodisponibilidad comprometida de oxido nítrico (NO) pues el estrés oxidativo constituye un factor principal, aunque también participa  un mecanismo indirecto de resistencia a la insulina que la relaciona con factores de riesgo, a través de la producción de citoquinas proinflamatorias y elevados niveles de ácidos grasos por el tejido adiposo.
El tejido adiposo inflamado debido a la hipoxia, secreta grandes cantidades de especies reactivas de oxígeno y adipoquinas que afectan las vías de señalización de la insulina.  Otro sello distintivo de la disfunción endotelial asociada en obesidad es la actividad y producción anormal del péptido proaterogénico vasoconstrictor endothelin-1 (ET-1).  La obesidad, y en particular la adiposidad visceral constituye uno de los principales factores patógenos que inducen disfunción endotelial en las primeras etapas de obesidad por afectación de las vías de señalización de la insulina en las células endoteliales conduciendo a la vasodilatación anormal2
Estos efectos y la posible relación de la dinámica del tejido adiposo en el período de embarazo son, aún, insuficientemente conocidos.
Aunque los métodos más eficientes para calcular la masa adiposa visceral y subcutánea son la resonancia magnetica (MRI) y la tomografía axial computarizada3; estos son muy costosos y poco convenientes para realizar estudios epidemiológicos4.Particularmente en el embarazo, cuando existen  variaciones corporales que obedecen a cambios de la composición tisular, como la retención de líquidos.
En la actualidad se emplean técnicas ultrasonográficas para estos fines, pero estas en ocasiones requieren ser complementadas con técnicas antropométricas, cotejadas con las consideradas más eficientes y también probadas entre diferentes fenotipos.
En el año 2010 Amato y colaboradores desarrollaron un novedoso índice que permite calcular la adiposidad visceral en base a medidas antropométricas (VAI) como la circunferencia de la cintura y el índice de masa corporal, empleando además criterios metabólicos como los niveles séricos de triglicéridos y de colesterol de alta densidad (HDL-C)), variables que reflejan tanto de la distribución visceral del tejido adiposo como de su disfunción5. No se conoce de estudios que hayan usado esta técnica en embarazadas pero consideramos útil validar su empleo al inicio del embarazo como vía de detección de disfunciones de la grasa abdominal con sus implicaciones a la salud.
Entre los mayores problemas de la salud pública por su prevalencia y significativo impacto en varios desordenes clínicos se encuentra la Hiperuricemia6,7.
Esta ha demostrado ser un importante factor de riesgo independiente en el incremento de la morbilidad y mortalidad de varias enfermedades que incluyen hipertensión, diabetes mellitus, infarto del miocardio,dislipidemia ,enfermedades crónicas del corazón, eventos cardiovasculares  y fallo cardíaco. También juega un papel importante por su contribución a la gota con su afectación no solo a la salud sino a la calidad de vida8 En fecha reciente se ha comprobado que es la acumulación de  tejido adiposo visceral la que más contribuye a la sobreproducción de ácido úrico9. También  se han descrito diferentes subtipos de obesidad; individuos obesos con síndrome metabólico (presentan adiposidad visceral, alto índice de masa corporal, elevada adiposidad general, baja sensibilidad insulínica, bajos niveles de HDL y elevados niveles de triglicéridos); individuos obesos metabólicamente saludables (baja adiposidad visceral, alto índice de masa corporal, elevada adiposidad general, alta sensibilidad insulínica, altos niveles de HDL y bajos niveles de triglicéridos) e individuos de peso normal metabólicamente obesos (alta adiposidad visceral, bajo índice de masa corporal, alta adiposidad general 30% de la masa corporal total, baja sensibilidad insulínica, alta adiposidad hepática y elevados niveles de triglicéridos); en estos el desarrollo de las enfermedades relacionadas con la obesidad está en ascenso y suelen tener dificultad en el diagnóstico10.
Sin embargo la identificación precoz de estos rasgos en gestantes constituye un paso importante en la prevención de futuras complicaciones metabólicas  y cardiovasculares fundamentalmente a través de la alimentación y el incremento de la actividad física.


Objetivos:
  • Identificar los índices de adiposidad corporal, visceral y abdominal en gestantes de fenotipo normopeso en dos categorías de salud metabólica; “saludable” y “no saludable”
  • Identificar la posible correlación de las grasas abdominales con los índices de adiposidad en ambas categorías de fenotipos normopesos.
  • Determinar la relación entre los valores medios de las grasas abdominales con el valor de los índices de adiposidad visceral y abdominal según categoría de salud metabólica en el fenotipo normopeso.
  • Determinar la proporción del ácido úrico entre los factores de riesgo en las dos categorías de fenotipos normopeso.

Materiales y métodos:
A partir de un análisis clasificatorio realizado previamente sobre 350 gestantes sanas al momento de la captación de su embarazo en la duodécima semana del mismo, en tres áreas de salud de la ciudad de Santa Clara; se seleccionaron intencionalmente las 171 clasificadas por si fenotipos como:
Normopeso saludable IMC 18,5-24,9 Kg/m2 y menos de tres criterios de salud metabólica, Normopeso  no saludable IMC 18,5-24,9 Kg/m2 y tres o más criterios de salud metabólica.
A estas gestantes demás del estudio antropométrico se les realizó estudio ultrasonográfico de la grasa abdominal de la pared abdominal anterior y de su cavidad así como estudio de la química sanguínea en busca de marcadores de riesgo metabólico.
Se excluyeron gestantes con diagnóstico de diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipo/hipertiroidismo, epilepsia, endocrinopatías o procesos inflamatorios o infecciosos. Se obtuvo el consentimiento informado de cada participante por escrito, y el Comité de Ética en Humanos del centro académico aprobóla intervención siguiendo las normas deontológicas reconocidas por la Declaración de Helsinki. Las participantes aceptaron y firmaron el consentimiento informado.
Medición antropométrica y clínica
Las gestantes aportaron los datos de sus antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular y metabólica. Todas recibieron valoración antropométrica de: talla, peso, la medida de cinco pliegues cutáneos tricipital, bicipital, subescapular, suprailíaco y abdominal además fueron sometidas a estudio ultrasonográfico de la pared abdominal anterior y de la cavidad abdominal así como de la química sanguínea de mayor interés para los propósitos del estudio (glucosa, triglicérido, colesterol total y su fracción HDL así como ácido úrico en ayuna).
De acuerdo a las recomendaciones técnicas propuestas por el Programa Biológico Internacional se realizaron las siguientes medidas antropométricas10
Edad: Determinada por los años cumplidos al momento de la toma de los datos.
Peso (kg). Medido al momento de la captación y definido en kilogramos según el registro numérico de la balanza utilizada, con la gestante de pie en el centro de la misma, descalza y vestida con ropas ligeras (entendido como ropa interior de dos piezas). Variable cuantitativa continua. Se utilizó una balanza de fabricación china tipo ZT-120, construida para medir peso corporal y talla en diferentes entornos. El equipo mide un peso máximo de 120 Kgs con 0.5 Kgs de precisión.
Talla (cm).Eltallímetro de la misma balanza mide la talla de pie en un rango de 70 - 190 cm con 0.5 cm de precisión. Los valores obtenidos en centímetros se transformaron a metros para el cálculo del IMC pregestacional. Variable cuantitativa continua.

  • Índice de masa corporal a la captación (pregestacional):=*peso (kg)/(talla (m))2, con el cual es posible obtener las condiciones del estado nutricional materno que permitieron comprobar su inclusión en el estado nutricional de normopeso, según las “Tablas antropométricas de la embarazada” en Cuba:11

Se midieron de forma directa las siguientes circunferencias:
Circunferencia de la cintura: Medida en posición de pie y en espiración, con la cinta sobre la superficie del cuerpo a nivel del ombligo y la cinta situada horizontalmente en todo el trayecto. Expresada en centímetros. Clasificación cuantitativa continua Circunferencia de la cadera. Medida en posición de pie con los miembros inferiores unidos y la cinta sobre la superficie del cuerpo a nivel de los trocánteres mayores del fémur, con la cinta horizontalmente en todo su trayecto. Expresada en centímetros. Cuantitativa Continua.
Pliegue abdominal (PCAb). Pliegue cutáneo de grasa tomado en sentido vertical, paralelo al eje longitudinal del cuerpo a la altura del ombligo, aproximadamente a cinco centímetros del mismo sobre la región derecha del recto abdominal.
El pliegue cutáneo se midió con el uso de un calibrador marca Holtain con una escala en milímetros de Hg, con un nivel de precisión de 0.1 mm; con la aplicación de una presión constante de 10 g/mm2. 12
Los datos de la química sanguínea fueron obtenidos de los complementarios realizados en el laboratorio del área de salud de pertenencia.
En las ecografías habituales realizadas en la semana 12 para las mensuraciones biométricas fetales correspondientes, se realizó adicionalmente a la gestante la medición de la grasa de la pared abdominal anterior e intra-abdominal.
Grasa Visceral (cm) (GrVisc). En general en el adulto ocupa el espacio perivisceral, el omento y los mesenterios.13  Fue medida utilizando como referencia un plano único que pasa por las crestas ilíacas y el nivel de unión de las vértebras L4-L5. Todas las observaciones de la grasa intra-abdominal o del segmento músculo recto abdominal-columna vertebral, se realizaron midiendo la distancia existente entre la cara posterior del músculo recto abdominal y la cara posterior de la aorta abdominal, a nivel de las vértebras L4 - L5.Variable cuantitativa continua13.
Grasa Subcutánea (mm) (GrSC). Se mide como la distancia por debajo de la piel en sentido anteroposterior, hasta la línea alba, desplazando el transductor perpendicularmente a nivel del apéndice xifoideo.Variable cuantitativa continua13
Preperitoneal (mm) (GrPP).Se refiere al tejido adiposo localizado por detrás de la pared abdominal anterior a nivel de la línea alba; entre ésta y la hoja visceral de peritoneo que reviste la cara diafragmática del hígado. Se mide colocando el transductor perpendicular a la superficie corporal, a nivel del apéndice xifoideo y desplazándolo sobre la línea alba en dirección al ombligo. Variable cuantitativa continua13.
Todas las mediciones ultrasonográficas se realizaron con un equipo de alta resolución marca Toshiba usando transductor lineal 3.5 MGz, con la gestante colocada en decúbito supino, las manos a los lados del cuerpo y el abdomen descubierto. Se realizaron después de la espiración para evitar la tensión de la pared abdominal. Se cubrió de gel conductivo el área delimitada 2 cm por encima del ombligo  hasta el apéndice xifoideo a nivel de la línea alba13.
Los criterios de salud metabólica. Fueron considerados de acuerdo a la Federación internacional de diabetes 14 ajustados a loscriterios que han aportado para la embarazada los autores que se relacionan:
Glucosa ≥4,415   Triglicéridos ≥ 1,716.
Ácido Úrico ≥ 2,9 mmol/dl 17 http://www.maternofetal.net/3laboratorio.html.
Colesterol total ≥ 618                                                               18.
Circunferencia de la cintura≥ 8019.
HDL ≥1.3 mmol/L
Estos criterios fueron usados para la clasificación inicial de las categorías de los fenotipos y se usaron también para evaluar la concurrencia de riesgos en la gestante.
En base a las mediciones directas obtenidas se procedió al cálculo de los siguientes índices:
Índice de adiposidad corporal 20,21
IAC= (Circunferencia de la cadera (cm) / talla (m)1.5)-18
Índice de adipocidadabdominal 22
IAA = −144.66 + 1.84X1 +  1.35X2 + 0.52X3
(Donde  X1 es la circunferencia abdominal, X2 es la edad y X3 es el pliegue abdominal).
Índice de adipocidad visceral (VAI)23

Para dar salida a los objetivos del trabajo, se mostraron medidas de resumen para variables cuantitativas (media, desviación estándar mínimos y máximos), se realizó la prueba Mann Whitney para explorar las diferencias en las medias. Las correlaciones entre grasas abdominales con los determinantes de adiposidad general y abdominal en cada fenotipo se exploraron con el coeficiente de correlación de Spearman. Los indicadores de salud metabólica, en su condición de riesgo, se mostraron en gráficos de porcientos para cada  fenotipo.

Resultados y discusión:
En la tabla 1 se presenta la estadística descriptiva de los indicadores de adiposidad en gestantes de las dos categorías de fenotipos de normopeso y salud metabólica. Los valores medios del indicador IAC e IAA fueron  muy similares respectivamente en ambos fenotipos; pero en cuanto a VAI las medias fueron diferentes (1,9 en las saludables y 2,4 en no saludables). Este fue el único indicador que  presentó diferencias altamente significativas entre los fenotipos normopeso saludable y no saludable con valores de p de 0,000.
La tabla refleja la capacidad discriminativa del VAI sobre las características de salud metabólica de los fenotipos, aspectos a los que han hecho referencia otros autores; Chen y colaboradores al comparar el IMC, la circunferencia de la cintura, y el índice cintura talla con el VAI han comprobado en aquel una capacidad discriminatoria superior para la diabetes 24 lo que al parecer está relacionado con la capacidad de este indicador de reflejar el estado funcional y de distribución de la grasa visceral. Otros autores han encontrado que personas  con el más alto score de VAI incrementan en 2,55 veces el riesgo de diabetes comparado con su contraparte del mas bajo score de VAI 25 En la tabla 2 se muestra la estadística descriptiva de los índices de adiposidad abdominal y visceral. En ella llama la atención la gran variabilidad de los valores de ambos indicadores en su desplazamiento dentro de un mismo estado nutricional con valores de IAA desde un mínimo de 11,2 hasta un máximo de 118,8;  y en el VAI desde un mínimo de 0,17 hasta un máximo de  7,99.
En la tabla 3 se muestra la estadística descriptiva del ácido úrico en el estado nutricional de normopeso.  Los valores medios fueron de 241,5 pero los valores extremos oscilaron desde 101 hasta 480. Llama la atención el amplio rango de la desviación estándar lo que constituye una expresión de la variabilidad que en el mismo estado nutricional de normopeso puede presentar esta variable metabólica al tiempo que los valores máximos permitieron conocer de la existencia de valores anormalmente altos en la muestra.
En el Gráfico 1 se ilustran las categorías de riesgo en los indicadores de salud metabólica estudiados en sus proporciones según categorías de fenotipo saludable y no saludable. En las dos categorías los riesgos más frecuentes fueron la glicemia, la circunferencia de la cintura y el ácido úrico; sin embargo todas ellas tuvieron mayor representación en el fenotipo normopeso no saludable. Se destacan por su prevalencia los factores ácido úrico y circunferencia de la cintura con un 98% de frecuencia. Es notable el incremento que presentó en su frecuencia la glicemia que de 13,6% se elevó a 77 % y los triglicéridos que de 0,9 pasaron a 32,8%. Los factores de Colesterol y HDL que estaban en cero de frecuencia en el fenotipo saludable pasaron a 6,6 y 3,3 respectivamente.
Nuestros resultados pueden compararse a los de Katsuki y colaboradores quienes en el 2003 verificaron valores plasmáticos de triglicéridos (mayor que 1,7 mmol/L) en indivíduos de peso normal metabólicamente obesos. También en sus estudios se pudo conocer  que personas de peso normal metabólicamente obesos, exhiben un perfil más aterogénico es decir con valores más altos de VAI,  que los que no tienen excesos de tejido adiposo visceral26 
Varios estudios han demostrado que los fenotipos no saludables tienen riesgo elevado de hiperuricemia 27,hypertension28, diabetes29
enfermedades cardiovasculares y mortalidad30,31
En la tabla 4 se presenta la matrix de correlación de las grasas abdominales con los indicadores de adiposidad general y abdominal en los fenotipos normopesos saludable y no saludable. La grasa subcutánea en las gestantes normopeso saludables arrojaron correlación  significativa positiva y leve (0,242) con el índice de adiposidad corporal mientras que con el índice de adiposidad abdominal fue positiva, significativa y moderada (0,507). Las gestantes normopeso saludables presentaron también correlación con el índice de adiposidad abdominal en sus grasas preperitoneal  (0,336) (leve) y visceral 0, 296 (leve).
El índice de adiposidad abdominal arrojó correlación positiva significativa y moderada con la grasa subcutánea en el fenotipo normopeso no saludable. Ninguna de las grasas abdominales presentaron correlación con el índice de adiposidad visceral. Los resultados de la tabla 4 han arrojado estabilidad en relación al VAI tanto en el fenotipo saludable como no saludable  pero pudo apreciarse correlación entre la grasa subcutánea  tanto con el índice de adiposidad corporal como abdominal en ambos fenotipos. La correlación hallada de la grasa subcutánea con el índice de adiposidad abdominal fue positiva y moderada tanto en el fenotipo saludable como en el no saludable pero alcanzó valores más altos en el no saludable. Estas correlaciones de la grasa subcutánea abdominal al inicio de la gestación con el índice de adiposidad abdominal pudiera constituir el preludio de un desplazamiento hacia el espacio visceral en etapas más avanzadas del embarazo lo que pudiera implicar el aumento del flujo de ácidos grasos al hígado, lo que se ha visto confirmado por el exceso de ácidos grasos  que provoca la hipertrigliceridemia32. También a través de la vía de las pentosas el flujo excesivo de ácidos grasos está ligado a la síntesis de novo de las purina la que parece responsable del aumento  del ácido úrico encontrado en el fenotipo normopeso no saludable33.
Esta explicación está soportada en varios estudios que han encontrado asociación entre triglicéridos y ácido úrico.

Conclusiones:La cantidad y funcionalidad del tejido adiposo visceral parece estar en el centro de la diferenciación entre los fenotipos normopeso saludable y no saludable y se manifiesta metabólicamente en el incremento de varios factores entre ellos del ácido úrico.
El período inicial del embarazo parece ser una etapa aún incipiente para detectar afectaciones metabólicas  por el ultrasonido abdominal, sin embargo incrementar la muestra en estudio pudiera aportar elementos novedosos por cuanto en la relación de VAI con la grasa preperitoneal en el fenotipo saludable y en todas las grasas del no saludable se aprecia una tendencia a la inversión para la cual aún no tenemos explicación

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Stepien M, Stepien A, Banach M, Wlazel RN, Paradowski M, Rizzo M, et al. New obesity indices and adipokines in normotensive patients and patients with hypertension: comparative pilot analysis. Angiology [Internet]. 2014 [citado 4 Oct 2018];65(4):[aprox. 2 p.]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23636856

 

Anexos
Tabla 1. Estadística descriptiva de los indicadores de adiposidad en gestantes de dos fenotipos normopeso y de salud metabólica.


Fenotipos

 

IAC

p

VAI

p

IAA

p

Media

Media

Media

Normopeso saludable

30,2

 

0,689

1,9

0,000

60

0,971

Normopeso no saludable

30,3

2,4

60,6

Tabla 2. Estadística descriptiva de los índices de adiposidad abdominal y visceral.


Descriptivos

Índices

IAA

VAI

Media

Media

Media

60,9

2,1

SD

19,2

0,7

Mínimo

11,2

0,17

Máximo

118,8

7,99

Tabla3. Estadística descriptiva del ácido úrico en el estado nutricional de normopeso.


Descriptivos

Ácido Úrico

Media

241,5

SD

68,0

Mínimo

101

Máximo

480

Gráfico 1. Factores de riesgo según fenotipos.

Tabla 4. Correlación de las grasas abdominales con los indicadores de adiposidad VAI, IAC e IAA


Fenotipos

Grasas

Índices

VAI

IAC

IAA

Normopeso  saludable

GrSC

0,011 (0,913)

0,242 (0,011)

0,507(0,000)

GrPP

-0,142 (0,140)

0,007 (0,945)

0,336(0,000)

GrVisc

0,083(0,397)

0,031(0,750)

0,296(0,002)

Normopeso no saludable

GrSC

-0,021(0,875)

0,215 (0,097)

0,551(0,000)

GrPP

-0,087 (0,506)

0,034(0,794)

0,132 (0,319)

GrVisc

-0,020 (0,883)

0,108 (0,429)

0,167(0,227)